《傷寒論》辨治心理障礙概述

呂夢奕 葉海勇

（浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053）

中醫(yī)學強調(diào)整體觀念，認為人體自身及人與環(huán)境之間具有統(tǒng)一性與聯(lián)系性。因此中醫(yī)學在觀察、分析健康與疾病等問題時，不僅注重軀體的情況，也關注人的心理狀態(tài)。個體作為生活在特定社會環(huán)境中的一員，其發(fā)展必然受到社會因素的影響。這種影響與人體的各種生理、心理活動及其病理變化密切相關。當今社會生活節(jié)奏快，人們面對來自家庭、事業(yè)等各方的壓力，出現(xiàn)心理失衡的情況不再少數(shù)。東漢末年張仲景的《傷寒論》是奠定中醫(yī)臨床醫(yī)學基礎的著作，書中以六經(jīng)統(tǒng)百病，雖無明確提出對于心理障礙的治療，然而其中與個體心理相關的內(nèi)容卻十分豐富[1]，故本文將其進行歸納與總結(jié)，以期指導臨床上對于心理障礙的辨治。

1 《傷寒論》與心理障礙

仲景在描述六經(jīng)病的證治時，不單是針對軀體癥狀，對于患者的精神癥狀也有著精準的描述，如96條中的“嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔”，107條中的“胸滿煩驚，小便不利，譫語”等?！秱摗繁局鴮?nèi)經(jīng)思想的繼承，立足于“天人合一”“心身合一”的高度思考疾病。陰陽失調(diào)、臟腑功能失和、樞機不利是疾病發(fā)生的主要機理，亦是導致心理失衡狀態(tài)的原因。如心理障礙可伴營衛(wèi)不和的癥狀，提示其與太陽經(jīng)病變有關；陽明熱盛，火擾心神，易出現(xiàn)精神方面的癥狀；心理障礙的患者可能有情志抑郁、不思飲食、口苦咽干的情況，則應從少陽經(jīng)辨治；此外，太陰、少陰、厥陰經(jīng)的病變亦與不同種類的心理障礙有關聯(lián)。《傷寒論》有言曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”這是仲景提出的針對六經(jīng)兼變證的治則，實則是《傷寒論》辨證論治的主要精神所在，強調(diào)了有是證、用是方的原則，它適用于臨床一切疾病的辨治，也是我們辨治心理障礙的關鍵。

2 六經(jīng)辨治心理障礙

2.1 從太陽經(jīng)辨治 太陽經(jīng)統(tǒng)攝營衛(wèi)，其病變以營衛(wèi)功能失調(diào)為主要特點。如圍絕經(jīng)期綜合征中，患者會出現(xiàn)神經(jīng)衰弱的精神癥狀，也會出現(xiàn)如頭痛、汗出、心悸、惡風、惡寒、骨節(jié)疼痛等。因此遇到心理障礙伴營衛(wèi)失調(diào)的病例，可從太陽經(jīng)辨證論治[2]。裘昌林[3]在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)驗中，即靈活運用桂枝系列經(jīng)方治療諸如焦慮狀態(tài)、睡眠障礙的患者，并獲得較好的療效。如對全身酸痛不適、情緒不佳、脾氣暴躁、夜寐不安的患者用以桂枝湯加減，其辨證關鍵為在外營衛(wèi)失調(diào)、在里陰陽不和。《金匱要略》云：“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣和陰陽。”袁海建等[4]通過對近年來實驗研究的文獻整理分析后發(fā)現(xiàn)，桂枝湯對的汗腺分泌、體溫、免疫功能、胃腸蠕動及血壓有雙向調(diào)節(jié)作用。因此凡病機上具有營衛(wèi)陰陽失和或衛(wèi)陽受傷、營氣虛寒等情況都可以用本方化裁治療。從《傷寒論》48條之“其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”可知，太陽表郁輕癥同樣可造成患者心中煩亂不安的情況，此時當予辛溫發(fā)散之劑，小汗即安。故桂枝麻黃各半湯、桂二麻一湯、桂二越一湯均可在此基礎上抓住主證，觸類旁通?！夺t(yī)林改錯》云：“瞀悶，即小事不能開展，即是血瘀。”太陽蓄血亦為論治心理障礙的一方面。陳遜齋[5]言此：“發(fā)狂者，熱結(jié)血胞，血瘀而液渾，血液不清則心臟血管之通于神經(jīng)者，即發(fā)生刺激與障礙，古人云‘血不潔則魂亂’。”此種情況應直接使用攻逐之法，以抵擋湯瀉熱逐瘀、推陳出新。涉及太陽病變證的治療，同樣應遵守“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則。具體而言，如對于陰損及陽，陰陽俱虛，虛陽浮越所致的焦慮抑郁狀態(tài)，可用桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療[3]，此方投治精神分裂癥患者療效亦佳[6]。

2.2 從陽明經(jīng)辨治 陽明為多氣多血之經(jīng)，故發(fā)病時正邪相爭劇烈，多見大實、大熱之象，《內(nèi)經(jīng)》曰：“諸躁狂越，皆屬于火”“諸熱瞀瘈，皆屬于火”。若火熱內(nèi)盛，不管其在經(jīng)、在臟腑，均易擾亂心神而致神志異常，見心煩、不寐、譫語等癥。陽明經(jīng)所對應的神志障礙多是火熱為患。若見邪熱內(nèi)熾彌漫，肢體躁動而心神煩亂，可根據(jù)其病機脈證選用白虎湯，其中石膏、知母善清熱瀉火除煩，汪昂《醫(yī)方集解》謂：“又煩出于肺，躁出于腎，石膏清肺而瀉胃火，知母清肺而瀉腎火，甘草和中而瀉心脾之火，或瀉其子肺，或瀉其母心，不專治陽明氣分熱也?！迸R床觀察顯示，白虎湯可治療精神病之食欲亢進[7]。若患者“虛煩不得眠”，則提示熱郁胸膈證，用梔子豉湯清宣郁熱，寧心安神。臨床上孫亞霜等[8]用梔子豉湯加味治療焦慮癥，并指出梔子對中樞神經(jīng)有鎮(zhèn)靜作用，淡豆豉“能化陰氣上奉于心，故治煩躁”。袁圣龍[9]在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，運用梔子豉湯加減治療情志不遂，肝脾氣結(jié)，日久氣郁化火而見煩躁失眠的患者確有良效。同時，燥熱所導致的胃腸氣機受阻、津液受灼、濁熱上擾心神，當以承氣湯論治，熱消腑通則神志清明，故可治療狂躁抑郁癥與精神障礙[6]。陽明邪熱不解，侵入血分，宿瘀與邪熱相合則成陽明蓄血。“有病急躁，是血瘀”，抵擋湯以應之。

2.3 從少陽經(jīng)辨治 《證治匯補》曰：“郁病雖多，皆因氣不周流”。少陽與人體的疏泄、通調(diào)功能息息相關，又因膽主決斷，稟少陽春生之氣，喜調(diào)暢而惡抑郁，故與情志有密切關聯(lián)?！端貑枴り庩栯x合論》云：“是故三陽離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”。少陽位于表里之間，內(nèi)合陽明，外達太陽，樞機宣暢則諸癥不擾。柴胡湯獨特的組方用藥正合少陽的生理特點，其作用方式為撥動少陽樞機以調(diào)升降出入，疏暢全身氣機，而得臟腑安和。故臨床多用小柴胡湯治療抑郁癥[10]。柴胡桂枝湯在抑郁癥的治療中亦有臨床應用與動物實驗的支持[11-12]，現(xiàn)代研究認為其主要應用已不局限于外感病癥，而用于情志病癥和疼痛病癥中。高美富[13]用柴胡桂枝湯治療焦慮性神經(jīng)癥性頭痛取得了較好療效。此外，現(xiàn)代藥理實驗顯示，柴胡類經(jīng)方具有多種抗抑郁活性成分[14-15]。故柴胡類方在心理障礙的治療中有較多的應用，如少陽內(nèi)兼陽明里實所使用的大柴胡湯，臨床可治療精神分裂癥[6]；少陽邪氣彌漫，表里俱病，虛實互見所使用的柴胡龍骨牡蠣湯，臨床可治療抑郁癥[16]及狂躁癥[6]。以上諸方在均可結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，用于心理障礙的辨證施治。另外，《傷寒論》145條所言“如見鬼狀者，此為熱入血室”，即是婦人經(jīng)期感邪，血室空虛，邪氣因入，導致血分蓄熱，心神不寧而言語錯亂，可啟發(fā)女性心理障礙的證治。

2.4 從太陰經(jīng)辨治 太陰居陰分之表，主輸布營衛(wèi)陽氣于三陰臟腑。病入太陰，以脾陽虛、寒濕阻滯為主要特征。脾胃虛弱，則升清降濁失判，水谷運化失常，營衛(wèi)氣血乏源，濕邪停聚中焦。營衛(wèi)失則寤寐不安、氣血乏則多思心悸，痰濁上擾心神亦可導致病者的不安狀態(tài)。又如《證治匯補》云：“五臟之精華，悉運于脾，脾旺則心腎相交?！奔雌⑽腹δ芙∪珵榻煌ㄐ哪I的重要條件。反之，若情志不遂，氣機郁滯，便易形成肝木乘脾土的病理狀態(tài)，加重脾胃虛寒的情況，出現(xiàn)腹中綿綿作痛、痞滿不適、泄瀉等，加重思慮情況，形成惡性循環(huán)?！秱摗分姓撌鎏幉〉姆絼┹^少，如第277條曰：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩?！惫蕦τ谥嘘柌蛔?，脾胃虛弱，寒濕內(nèi)盛，升降失常的心理障礙患者，可用四逆輩治療。藥理研究表明，四逆湯有明顯的抗大腦老化及抗氧自由基作用，因而對于學習記憶能力的改善以及精神病的治療有著積極的作用[17]。

2.5 從少陰經(jīng)辨治 少陰，包括心腎二臟及其所屬經(jīng)脈?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……氣不足則善恐”。董興魯?shù)萚18]認為腎對焦慮癥的發(fā)病有著極為重要的意義，其病機體現(xiàn)于腎-肝-心軸上，而心腎不交是焦慮癥的必然病理轉(zhuǎn)歸。病至少陰，機體心腎陰陽俱虛，病以全身性的虛熱或虛寒為主要特征。少陰熱化證即由陰虛火旺、心腎不交所致，多見心煩失眠的之癥。劉渡舟醫(yī)案中，某患者心煩少寐，自覺居室狹小、憋悶不堪。劉老認為此乃心火燔灼、腎水不能上承，以致火上水下不相既濟之證，故投以黃連阿膠湯加減[19]。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神”。少陰寒化者，陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，神用不彰。故見心理障礙伴蜷臥欲寐、四肢欠溫等癥者，治宜溫陽散寒、潛陽安神。樊旭升[20]在神經(jīng)癥治療心得中提出，面對心煩不安、便秘失眠的焦慮癥患者，其受吳茱萸湯“少陰病、吐利，手足逆冷，煩躁欲死”和茯苓四逆湯“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者”的啟發(fā)，從寒論治焦慮，用此二方之合方治療，投藥即效。吳榮祖[21]運用吳萸四逆湯合苓桂術甘湯治療抑郁癥及精神病時，見患者情緒低落，精神萎靡，對周圍事物淡漠忽視，認為其病之標象為厥陰生機不振，而實質(zhì)在于少陰原動力不逮，故治以溫水燥土達木。

2.6 從厥陰經(jīng)辨治 厥陰指足厥陰肝經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)及其所絡屬的臟腑而言。肝失疏泄，可引起五臟氣血陰陽失調(diào)從而導致一系列病理變化，提示從厥陰論治心理障礙的重要性。厥陰為病，因肝失條達、脾虛不運，故常以上熱下寒、寒熱錯雜為主要表現(xiàn)。病入厥陰，臨床可有煩躁易怒、熱氣上沖撞心感等癥狀，代表方為烏梅丸。烏梅丸在臨床上可治療蛔蟲擾神所致癲疾，同時烏梅丸具有調(diào)理陰陽、溫脾斂肝、疏肝止痛之功，因此可有效緩解精神癥狀。趙杰[22]在臨床上用烏梅丸合補坎益離丹加減治療廣泛性焦慮癥，并指出烏梅為本草中酸性之最，大斂肝氣。全方從肝陽入手，以治療陽虛為主的焦慮癥。

3 總結(jié)

《傷寒論》對現(xiàn)今心理障礙的中醫(yī)辨治有較高的指導意義。然臨床上心理障礙種類繁多，其病理變化復雜，一般非單純一經(jīng)的病變，多為合病或并病。如腎虛肝旺為少陰與厥陰合病；若火不生土，運化無權，寒濕內(nèi)盛上沖則體現(xiàn)太陰與少陰的病變；再如太陽與少陰相表里，太陽失固，少陰里虛，陰陽運行失序，則出現(xiàn)躁郁不寐的情況?！秱摗分胁o治療心理障礙的明確觀點，故在臨床辨析中，應嚴格遵守辨證論治的原則，同時要觸類旁通，靈活運用，抓住疾病的主要矛盾，從而拓展臨床上對于心理障礙的辨治思路?！秱摗分猩杏写罅拷?jīng)典方藥可應用于心理障礙治療，未來于臨床中當辨病與辨證相結(jié)合，進行更多的應用與嘗試，并加強與之相關的藥理研究，從而為經(jīng)方在心理障礙的治療中開辟更大的空間。

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