中醫醫院腫瘤科規范化培訓小講課設置的思考

施 俊 龔亞斌 陸 雁 姚嘉麟 呂 英 姚依勍 錢程欣 孫晨冰 王 芹 許 玲

（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院腫瘤科，上海 200437）

以臨床醫療問題為導向的醫學教育培訓模式改革是當今醫學教育教學體系改革的重要內容之一[1]。上海市從2010年12月起實施住院醫師規范化培訓教育體制改革，在高等院校教學改革和住院醫師規范化培訓制度改革的背景下，如何提高規培生臨床勝任力及保持規范化培訓的中醫特色備受關注[2]。雖然PBL、CP、CBL、仿真實驗室、多學科會診評估制度等先進教學模式已經在規范化培訓包括腫瘤學等專業中得到有效的運用[3-6]，但是傳統科內小講課還是不可或缺的培訓有效形式，繼續在規培教學中被廣泛應用。腫瘤科住院醫師規范化培訓是目前培養腫瘤專科醫師的重要途徑，中醫醫院的腫瘤科相對于純西醫的腫瘤科具有自身不同的特點，筆者在規范化培訓小講課內容設置上進行了一些初步的思考和嘗試，取得了良好的教學效果，總結如下。

1 中醫醫院腫瘤科的特點

由于腫瘤專業的自身特殊性，中醫腫瘤學科又起步較晚，因此中醫醫院腫瘤科具有差異于其他中醫內科專業的自身特點。

1.1 涵蓋腫瘤中西醫診療兩套思維模式 現代醫學對腫瘤的診斷不僅包括患者的臨床診斷，還包括腫瘤病理學、腫瘤標志物分子生物學和影像學診斷，而對于腫瘤的治療涉及手術、放化療、免疫治療、靶向治療等多種手段與方式。對于腫瘤的中醫治療目前方式方法也開始往多元化發展，不僅包括傳統的中藥湯劑口服，還包括中藥抗腫瘤靜脈注射液的使用、針對腫瘤并發癥的中醫外治療法等。中醫醫院腫瘤科作為內科范疇的專科之一難以避免地會涉及到中西醫兩套診療思維模式，在西醫診斷和治療的基礎上，采用中醫療法協同達到防治腫瘤復發轉移的目的，如化療期間采用扶正中醫治法防治骨髓抑制等，使得患者生存質量和生存時間得到明顯改善。這就要求中醫醫院腫瘤科的醫師熟練掌握中西醫兩套診療模式和知識點。

1.2 內科各方面知識涉及廣雜 腫瘤科往往被戲稱為“大內科”，這是因為根據患者原發和轉移病灶的不同和臨床分期的差異，患者臨床表現差異較大，同時腫瘤帶來的并發癥多樣，如傾倒綜合征、副癌綜合征、上腔靜脈綜合征、肺栓塞、惡病質等，又會出現多樣的臨床表現，在臨床處理時不僅需要掌握相關外科知識，更重要的是需要涉及內科各個系統的知識與技能，包括消化、呼吸、心內、急救、內分泌等。因此腫瘤專業被認為涵蓋各級分科、各個亞專業，不僅包括內科多個一級及二級學科，也包括腫瘤內科、腫瘤外科、放療科、介入科、影像科、病理科，以及營養、姑息、麻醉、心理等各個三級學科[7]。這就使得腫瘤專業的從業者需要更大的知識儲備，范圍更為廣雜。

1.3 抗腫瘤辨病中藥的廣泛運用 由于傳統中醫講求辨證論治的特點，因此中醫原無各種腫瘤病名，多根據患者癥狀辨證后歸入各種中醫病名下論治，如胃癌多歸入胃痛、噎膈、呃逆，肝癌多歸入癥瘕、積聚等。隨著對中醫藥的深入研究，越來越多抗腫瘤中藥的抗癌效應與作用機理被探索發現，同時很多中醫名家根據自身臨床體會發現了一些針對特定腫瘤的抗腫瘤經驗用藥，因此目前中醫腫瘤治療時往往會將辨病與辨證治療相結合，在辨證基礎上加入與不同腫瘤相對應的抗腫瘤中藥，如肺癌多加入石見穿、石上柏，胃癌多加凌霄花、蛇莓等，使得抗腫瘤辨病中藥在腫瘤專科臨床中被廣泛運用，這點與其他中醫臨床科室存在明顯差異。

2 小講課設置的思考與嘗試

根據以上中醫腫瘤科的特點，我們對規培生的小講課設置進行了適當調整，力求體現“實用性”“補漏性”和“經驗性”的原則。

2.1 實用性 實用性是針對腫瘤專科的臨床特點與實際，同時結合腫瘤治療的前沿發展，安排實用性強的專科內容進行講授，內容突出實踐的可操作性，使得規培生盡快適應腫瘤科的臨床常規診療過程，達到熟練使用無差錯的標準。如化療是腫瘤科醫師必須掌握的專業技能，但是化療藥物分類較多，方案多樣，配合的輔助藥物又容易出現差錯，針對此情況我們設置了“常見化療藥物與方案介紹”的小講課，著重介紹不同化療方案的適應證、方案組成與注意點，如特定化療方案藥物劑量的計算、使用培美曲塞時使用維生素B12的時機與方法、不同化療方案地塞米松的使用劑量與時間等。又如隨著精準治療的時代來臨，肺癌等惡性腫瘤的靶向治療飛速發展，靶向藥物越來越多，已經成為國際NCCN指南中的推薦療法，針對靶向治療我們設置了“常見靶向藥物與副反應”的小講課，不僅介紹不同基因突變所對應靶向藥物的種類和使用方法，還包括藥物所對應的皮疹、蛋白尿等副作用及其處理，使規培生面對相應腫瘤患者時可以給出合理的靶向治療建議和副反應處理。

實用性還體現在針對臨床最常見的非腫瘤專科臨床知識與技能的鞏固與提高，使得規培生能夠熟練處理日常臨床經常面臨的多種問題，如腫瘤患者常見因進食異常或放化療后腹瀉嘔吐等多種原因引起水電解質紊亂，出現低鈉、低鉀、高鈣等異常變化，嚴重者可能危及生命，針對這一情況我們設置了“水電解質紊亂的糾正原則與方法”講課內容，系統復習了低鈉血癥、低鉀血癥等異常電解質狀態的糾正方法，特別重要的是講授中突出貼近臨床實際，著重講授與運用有關的關鍵要點，如糾正電解質紊亂時的泵滴運用、補鉀量的合理計算等，讓規培生的臨床能力從了解上升到實用的層面。

中醫藥療法是中醫類醫院腫瘤科必然的臨床方案組成部分，在中醫方面除了設置“常見惡性腫瘤的辨證論治”“常見經方在腫瘤治療中的運用”等常規講課內容幫助規培生形成腫瘤辨證論治思維和理法方藥診治規范以外，還根據臨床實際設置了具有中醫特色的實用性講課內容。如“常見中藥抗腫瘤靜脈制劑的辨證運用”主要教授如何根據患者不同分期或放化療不同階段的辨證結果，結合靜脈制劑的寒熱溫涼中醫屬性，選擇最佳注射藥物及其方法，包括靜脈滴注、穴位注射、胸腹腔灌注等。又如“通腑法在腫瘤患者便秘中的使用”介紹不同通腑藥物（包括不同炮制品）在不同便秘中的合理運用，如介紹生白術小劑量偏于健脾利水，而大劑量則有通便之功，可起到通腑不傷正之效，可予脾虛便秘腫瘤患者使用。

2.2 補漏性 補漏性是指在講課安排中對容易忽略的、又最容易出現醫療差錯的知識點進行重點強調或指導，從而提高規培生的醫療水平。如化療方案除了藥物與劑量非常重要以外，化療藥物的注射順序也十分關鍵，而這一點又恰恰容易被遺忘或者忽略，遇到需要標注化療順序時，規培生就往往感到束手無策，因此在小講課中單獨設置“常見化療藥物補液順序”課時，對不同化療方案中化療藥物的前后順序及其原因進行講解，對化療相關知識點進行補充。又如糾正低鈉血癥時，補鈉速度不宜過快，否則容易造成髓鞘溶解，而規培生剛接觸臨床時只知道應該補鈉，而容易忽略補鈉速度，造成安全隱患，因此在小講課中增加“糾正水電解質紊亂的注意事項”內容，著重講解如何安排補液濃度、如何控制補鈉速度等關鍵點，查缺補漏。

對于中醫內容也存在補漏的必要，如中醫外治法以往在腫瘤的治療中較少出現，因此以往腫瘤治療中幾乎沒有提及相關內容，而近年來隨著中醫外治法在腫瘤臨床的大量實踐，多種外治法在腫瘤并發癥中的良好療效被業界逐漸接受并推廣，如敷貼療法治療肺癌咳喘、皮硝大黃粉外敷治療胸腹水等，因此對中醫外治法在腫瘤患者中的運用經驗，進行總結并教授給規培生成為了一種必要。我們針對這一情況設置了“中醫外治法在腫瘤治療中的運用”小講課，不僅教授敷貼、火針、刺絡拔罐、穴位敷貼等外治療法的腫瘤適應證和操作方法，同時對規培生今后將這些外治法進一步推廣也是一種啟發。

除了小講課內容設計上突出補漏性以外，我們還通過“提問式查房”的方式對補漏的關鍵知識點進行反復復習與鞏固，即在小講課教授相關內容以后，每次上級醫師查房都針對補漏的知識點對規培生展開提問，由規培生床旁回答，上級醫師糾正并補充，通過反復訓練起到牢固記憶的作用。這種“提問式查房”方法是對小講課的有力補充，也可以說是一種“補漏”。

現代社會微信等新媒體已經替代了原來的紙質媒體廣泛融入了人們生活。新媒體已成為現代教育不可缺少的重要組成部分，新媒體的廣泛應用對規培生的教育提出了新的挑戰[8]。小講課雖然可以在內容設置上做到豐富多彩，但是每個月的講課次數畢竟有限，這時候就可以利用新媒體來達到補漏的作用。我們在規培生入科之時就建立一個交流的微信群，群里除了提供講課資料與幻燈以外，帶教老師還不定時地將微信公眾號（如腫瘤時間、醫學界腫瘤頻道等）中高質量的中醫腫瘤相關鏈接或文章轉發至群中作為小講課的補漏，進一步擴寬了規培生的知識面。

2.3 經驗性 經驗性是指小講課設置時不僅涵蓋腫瘤專業中西醫基礎知識，還相應增加臨床經驗性的教學內容，這點在中醫上尤為突出。中醫的臨床運用很大部分來源于臨床經驗的總結，這包括不同中醫名家的學術思想和流派、不同中醫名家的臨床用藥規律、針對不同腫瘤的中藥辨病用藥等方面，因此我們在小講課的設置中適當增加了此類經驗性內容的介紹，比如“不同惡性腫瘤的抗癌中藥選擇”“扶正法在肺癌治療中的運用”“劉渡舟經方在腫瘤治療中的使用經驗”等，既能拓展規培生知識面，又能讓他們將這些經驗活學活用，起到舉一反三的效果。

另外在小講課中我們還盡可能地針對臨床疑難問題，有的放矢地邀請其他科室或外院的專家前來講授自身經驗，如針對肺部磨玻璃結節良惡性的判斷一直存在難點，我們就邀請了影像科讀片專家前來講授磨玻璃結節讀片經驗等，這對臨床技能的提高起到了良好的促進作用，也是專科醫師和規培生極佳的學習機會。

總之，中醫醫院腫瘤科針對規培生講課內容設置上應貼近腫瘤中西醫臨床實際，不僅要設置涵蓋基礎知識的實用性內容，還要增加補漏性和經驗性臨床內容比例，并結合微信等現代信息途徑，拓寬規培生腫瘤及其并發癥知識面的廣度和深度，從而起到提高臨床實際能力與技術水平的效果。

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