依托病理生理學教學平臺增強護理專業學生循證護理意識※

張立民 張玉平 郭亞雄 牛春雨 趙自剛

（河北北方學院基礎醫學院病理生理學教研室，河北 張家口 075000）

根據我國高等醫學教育的發展方向，高校必須貫徹“以學生為中心”的教學理念，以加強大學生創新創業教育、實踐實訓能力為導向，培養具有創新精神與實踐能力的高素質醫學人才。因此，高校教師在理論教學中，應該針對培養目標進行有目的、有計劃的精準教學，做到以學生進入工作崗位后“能力”為導向的“教學”。以護理專業為例，循證護理是臨床護理過程中最基本的思維模式，如何以課程教學為抓手，增強學生的循證護理意識，是目前護理專業教學中亟待解決的問題。“循證護理”就是作為護理人員能夠以有價值的科學證據提出問題，進而尋找實證，通過證據為患者提供全方位的最佳護理[1]?？梢姡C護理的靈魂就是用證據說話。作為一名優秀的護理人員，需要掌握一個根本證據的前提是要熟悉疾病的發生、發展和轉歸的基本規律與機制，以此指導自己的臨床護理工作并能夠對病人的健康管理做出正確指導。因此，我們在基礎醫學與臨床醫學的橋梁課程——病理生理學的課程教學中，對護理專業學生進行了循證護理意識的精準教學，試圖早期培養未來臨床護理人員的循證護理意識，取得了一定的成效。

1 我國護理人員的基本狀況及護患關系

受傳統觀念的影響，人們對于護士的認識就是停留在打針、輸液、執行醫囑、護理患者的水平，要求知識儲備能力較低，所以造就了當前我國護理人員學歷水平偏低的現象。截至2010年，我國大專以上的護理人員僅為51.3%，仍有半數比例的護理人員為中專水平，甚至還有僅經過普通培訓就上崗的護理工作人員；職稱方面，護理人員的職稱普遍偏低，其中具有高級職稱的護士僅為1.9%，中級職稱的為18.9%，而初級職稱的為81.2%，人員結構配置極不合理[2]。這與國外護理工作人員水平相差甚遠，而護理水平高低與住院病人的死亡率、院內感染以及其他不良事件的發生率具有直接關系[3]。同時，在我國，重醫輕護的現象一直存在，一般醫院的管理層對于護士的培養一直重于護理技能，而輕視了護理人員在醫學基礎知識上的學習，更不用談及護理科研了，從而造成了護理人員醫學基礎知識掌握能力較差，整體水平偏低的現象。

護理人員的低學歷、薄知識、輕溝通的狀況是造成當前護患關系緊張的一個重要方面，同時很多醫患矛盾也會轉嫁到護士身上，原因就在于一般情況下患者因為擔心下一步的治療，不敢直接和醫生發生沖突，而護士大部分為比較年輕的女性，給人有“好欺負”的印象。另外，醫生一般與患者接觸的時間較短，下醫囑后的治療階段均是護士與患者接觸，因此，基本所有問題都咨詢護士，而我國護理人員的資源非常缺乏，遠遠低于世界的每千人護士數，所以護士的工作量是非常大的，很難保持以飽滿的熱情來面對患者及家屬，再加上一般護士的醫學基礎知識確實非常薄弱，臨床醫學思維較差，因此對于患者咨詢的醫學問題基本上以“不知道”回應，從而引起了護患溝通的障礙[4]。此外對于現階段的護患關系，除了護士自身的問題外，患者對醫護人員的不信任以及要求過高也是造成護患關系緊張的一個重要方面。

2 循證護理及其在我國的現狀

循證護理是護理人員在護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策依據。包括三個要素：可利用且最適宜的護理研究依據；護理人員的個人技能和臨床經驗；病人的實際情況、價值觀和愿望。因此以病人的實際情況、價值觀和愿望為出發點是循證護理的一個重要要素，也是在進行循證護理過程中的一個基本出發點，同時更高的專業技能和良好的臨床思維也是循證護理過程中對護理人員的要求。護理人員參與循證護理的三個重要表現就是護土要參與醫療干預、要及時地發現護理問題及掌握解決問題的具體措施、要使用標準語言來描述問題和干預結果。通過將護理問題與循證護理有機的結合，可在醫護合作問題上取得較好的效果。目前我國一些三甲醫院已經把患者的一般性治療和處理工作交給了護理人員[5]，這也是循證護理的發展需要，同時這對護士的醫學專業水平提出了更高的要求，護理人員必須能夠對疾病的發生發展、疾病的轉歸有著清晰的認知，只有這樣才能做到準確的病情判斷和預測。因此，隨著循證護理建設的推進，醫院管理者及醫學院校的教育者都應該從多方面考慮如何提高護理人員的水平，如何通過提高護理人員的水平以使循證護理在臨床工作中得到有效的實施，進而降低患者的病死率，改善護患關系。

研究表明，目前臨床護理人員的循證護理知識還比較薄弱[6]，究其原因，首先主要是當前在臨床護理一線的護士大多為剛走出大學校門的實習護士或者初級職稱人員，而在醫學院校一般沒有循證護理方面的課程教育。其次護理人員工作壓力大，再教育的時間短及機會少，從而使得循證護理意識薄弱，循證護理的發展受到了制約。因此，要促進循證護理的發展，不僅醫院有重要責任，同時作為培養護理工作者的醫學院校也應該在教學過程中滲透循證護理的思想，這在加強臨床一線護理人員的循證護理意識上具有重要的作用。

3 在病理生理教學中加強循證護理意識

病理生理學是醫學課程中的一門基礎課，旨在研究疾病發生、發展及轉歸，進而為臨床治療提供理論依據，在醫學教育體系中占有極其重要的地位[7]。在對解放軍總醫院來自全國多所高校畢業的96名新入職護士的調查中發現，47%的新入職護士認為對于疾病發生機制的掌握非常有必要，48%的護士認為對于疾病發生機制的掌握一般有必要，僅有5%的護士認為沒必要?？梢?，病理生理學知識體系在臨床護理過程中的重要性。而目前大部分在校的護理專業的學生常常輕視基礎醫學課程的作用，認為基礎課對于將來的工作沒有作用，而循證護理要求護理人員需具有縝密的臨床思維，作為護理專業學生學好病理生理學能夠對疾病的基本病理過程有著清晰的認識，這樣才能很好地指導臨床護理，才能很大程度上與患者進行無障礙的溝通，最終滿足當前臨床護理工作的需求。

病理生理學教學內容包括3個部分：疾病概論，基本病理過程，系統器官病理生理學。

疾病概論：主要探討疾病發生發展的普遍規律，是對疾病的一個總體認識。同時在這一部分拓展當前的熱點問題，如腦死亡，對于腦死亡的判定標準及其與心肺死亡的區別闡述清楚，這對于盡早器官捐獻及移植和減少醫療資源浪費具有重要的意義。自從2016年1月1日起，我國開始禁止死囚犯作為供體進行器官移植，取而代之的是公民自愿捐獻，這不但沒有影響供體數量，反而顯著增加，這就要求醫護人員必須具有嚴格的判定標準，這也是臨終護理關懷的重要體現，同時也是對患者人權的尊重。

基本病理過程：探討多種疾病中可能出現的共同的、成套的功能代謝結構的變化，如水電解質代謝紊亂、酸堿平衡紊亂、缺氧、發熱、彌散性血管內凝血、應激、休克等，這些均是護理人員在臨床工作中常見的病理過程。因此，掌握病理過程所引起的病機變化及臨床表現，對護理學生尤為重要。譬如，輸液是臨床上護士的日常工作，輸液不外乎兩種情況，一是作為溶媒加入治療藥物起到治療作用，再有就是水電解質出現了紊亂，那么護理人員在工作中需要清楚補液該怎么補，輸何種液體，比例是多少？譬如案例：6歲女童，嘔吐腹瀉3天入院，查體：體溫37.5℃，心率98次/分，四肢無力，眼窩凹陷，精神萎靡。診斷為急性腹瀉。醫囑給2/3張液體，除常規抗生素治療外，還加了鉀，同時建議做血氣?；颊呒覍倮Щ螅銌栐冏o士為什么脫水，為什么給鉀，鉀的作用是什么，查血氣作用是什么，是不是無謂的加藥、檢查，此時作為護士就得通過專業的知識對患者家屬做出解釋，消除疑惑。這些內容均是《病理生理學》“水、電解質和酸堿平衡紊亂”部分的內容。因此，鑒于病理生理學理論較強、較抽象，我們在給學生講授病理生理學知識的過程中要多以案例來啟發其積極性，多以在臨床上常見的案例來思考如何通過理論機制來解釋，通過步步設問、解答，讓學生自己循證，把學生帶入臨床情景中才能激發其興趣。

系統器官病理生理學：探討體內主要系統的某些疾病在發生、發展過程中可能出現的一些常見而共同的病理過程，常稱其為綜合征。如心功能不全、呼吸功能不全、肝功能不全、腎功能不全、腦功能不全等。譬如，防治冠心病患者便秘的循證護理研究頗多，為什么對于心力衰竭的患者要在護理過程中一定要注意保持大便通暢？為什么便秘會引起心臟猝死，機制是什么？心衰后機體會有什么樣的功能和代謝變化？對于II型呼吸衰竭患者在進行氧療時為什么要采取低濃度、低流量持續給氧措施？機制是什么？呼吸衰竭時機體功能代謝發生了什么變化？通過病理生理學的認真學習，以上所有問題便能迎刃而解。在教學中通過臨床護理實踐來循證，只有掌握了這些證據，有了想去循證的意識，才能提高理論水平，進而從病人實際情況出發解決護理問題，進行個性化護理。

綜上，針對當前人們的護理需求、考慮到目前醫患關系，人們對護理人員的水平提出了更高的要求。加快循證護理建設勢在必行，鑒于病理生理學在基礎醫學到臨床醫學之間的重要作用，相信在醫學院校中以病理生理學教學為平臺，加強護理專業學生循證護理意識教育，一定能夠為將來循證護理所要求的護理人員參與醫療干預，加強醫護合作，從而最大程度促進患者康復、降低住院死亡率奠定堅實的基礎。

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[5]田新強，牛春紅，劉宏，等.護理專業本科生病理生理學教學探討[J].基礎醫學教育，2013，15(7):666-668.

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[7]王建枝，殷蓮華.病理生理學[M].8版.北京:人民衛生出版社，2013:22-26.