護理電子病歷應用現狀及應對策略分析※

田曙光 秦元梅 暴銀素 趙 爭

（河南中醫藥大學第一附屬醫院科研部，河南 鄭州 450000）

護理電子病歷是醫院信息系統 （hospital information system，HIS）的構成要素之一，是醫院信息化建設的重要組成部分，覆蓋了護理表格書寫的各個環節[1]，是護士對患者病情觀察和實施護理措施的原始記載，客觀記錄了臨床護士的工作內容和過程[2]。

1 護理電子病歷系統主要功能

1.1 住院患者評估及安全告知 采取文檔錄入與選項相結合的方式，具體分為四部分。一是基本信息：入院患者所在科室、姓名、性別、年齡、住院號均為系統自動導入，床號、入院診斷、入院病因、入院時間需要手動錄入；二是護理評估：患者入院體征需要錄入，溝通能力、視力、過敏史、跌倒史、置管、疼痛、壓瘡等均列出規范化的標準選項，以復選方式通過點擊完成資料錄入，巴氏量表（指數）均可列出規范化的標準選項，以復選方式通過點擊完成資料錄入，并由系統自動計分，顯示患者自理程度：三是風險評估：主要由壓瘡危險因素評估 (Braden評分表)、跌倒墜床危險因素評估（Morse評分表）組成，均可列出規范化的標準選項，以復選方式通過點擊，完成資料錄入，并由系統自動計分，顯示風險程度；四是患者安全告知：將病室管理、壓瘡、跌倒的注意事項等納入告知內容，護士簽名，記錄時間為電腦現有時間，將住院患者評估及安全告知單填寫完成后即時打印，由患者或家屬簽字。

1.2 住院患者護理記錄單 護理記錄單 (PIO)是護理病歷的核心部分，護理記錄過程要體現出病情動態變化，即以護理記錄單方式記錄。根據患者病情記錄需要，護理記錄單格式分為一般護理記錄、危重護理記錄單、特別護理記錄單3種。科室可根據需要制作各類護理病歷模版，其整體設計為表單式結構。全科所有住院患者的特殊醫療治療及動態護理都能在此表中體現。患者的基本信息，如姓名、科別、床號、住院號等均為系統自動導入。日期、時間、體溫、血壓、心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度、排尿、瞳孔直徑均為填寫錄入，患者意識水平、清醒程度、瞳孔對光反射、心電監護、吸氧院外帶入管道、動脈采血、留置插管、吸痰、氣管插管/切開、置入導管、皮膚、外傷、活動情況、特殊情況與處理，呼吸機均可列出規范化的標準選項。護士根據患者實際情況和落實的護理措施，點擊選擇相關內容即可，完成資料錄入。護理記錄單，按照護士根據醫囑和病情對患者治療期間護理過程的客觀記錄要求，內容有時間、主訴、特殊治療、病情觀察及護理要點等。護士根據患者實際情況點擊后進行，對主要治療和護理情況進行實時客觀記錄。涉及出入量等數據時，可以按護理要求對各種輸入項目進行規范，對12 h和24 h出入量自動匯總的功能，并提供出入液量自動統計，大大提高了護士的工作效率，減少了錯誤書寫、錯誤計算的發生。

1.3 體溫單錄入 測量體溫是護士每天常規工作之一。體溫單支持全病區和單人兩種錄入模式，錄入體溫、脈搏、呼吸、血壓等數據后在圖像一頁會自動產生相應圖形，圖線粗細均勻，版面清晰美觀。

1.4 醫囑單 護士處理醫囑是臨床護理工作的一個重要組成部分，使用電子病歷后，只要醫生下達醫囑，護士從護士工作站就可直接處理醫囑，縮短了醫囑處理的等待時間，確保醫囑及時執行[3]。同時，電子醫囑字跡清晰，避免因醫生字跡潦草造成護士錯誤執行等情況的發生。

1.5 護理電子病歷的質量控制

1.5.1 修改權限 一方面，同一時間只允許單一賬戶登陸，否則錄入數據則無法保存。另一方面，不同級別的用戶組具有不同的書寫權限和閱讀權限，護士長與組長具有修改護理人員所書寫病歷的權限，修改后所有原始記錄、被修改的內容與時間均保留痕跡。

1.5.2 實時監控 管理人員通過實時遠程調閱護理病歷，實施病歷書寫的質量檢查與控制。

2 護理電子病歷系統的重要作用

2.1 有利于臨床護理質量的提升 護理電子病歷是將計算機信息技術應用于臨床護理記錄，并以此建立的一種以提高工作效率、改進醫療水平為目的的信息系統[2]。因此，科學的護理電子病歷的應用和管理不僅能夠減少不必要的勞動，同時使得護士能夠有更多的時間關注和照顧患者，有效提高了工作效率和護理管理質量[4]。

2.2 有利于護理教學與科研 電子病歷書寫快捷、格式規范、版面整齊，且可以實現資源共享，有利于護理教學與科研[5]，在臨床中已普遍使用。護理電子病歷具有系統性、完整性、準確性，且數據之間存在一定關聯，是護理教學和科研的重要資料來源，能豐富教學內容。電子病案是信息技術和網絡技術在醫療領域中應用的必然產物，護理電子病歷是電子病歷的重要組成部分，規范護理電子病歷錄入為護理學員走上工作崗位打下堅實基礎。

醫療創新是醫改的核心要求之一，而電子病案作為一個大型的開放數據庫，其中包括不同病型患者的重要臨床數據、診治經驗、醫療結局等，這也為醫生、專家研發出新的處方、治療方法、護理方案等提供了良好的基礎，也有利于不同科室的醫療工作人員之間進行專業知識交流和學習。護理電子病歷作為電子病案的重要一環，同樣具備此種作用。

3 護理電子病歷系統應用中存在的問題

3.1 護理電子病歷質量缺陷

3.1.1 護理記錄存在的問題 （1）不及時：臨床護理文書書寫制度規定，護理記錄書寫應體現“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。護士不能及時記錄病人病情變化及實施的護理措施等，只能在完成所有治療護理工作后或在交接班前才能進行回顧性記錄，導致記錄與事實有出入，造成記錄書寫的不客觀、不全面；（2）不完整：護理記錄不完整是指記錄內容不全和存在遺漏。病人病情變化以及護理效果評價，各種藥物陽性反應等情況需要記錄，但護士因工作疏忽而沒有記錄；（3）不一致：護理記錄不一致主要表現在：不同的護士書寫的護理記錄不一致，護理記錄與醫師的病程記錄不一致，病人提供的病史前后不符或由不同的家屬提供的病史不一致，導致護理記錄前后矛盾；漏記和錯記導致護理記錄與護理措施不一致[6]。目前大多數醫院電子護理病歷的計算機系統不能有效識別并且及時制止復制、粘貼的操作，因此護理電子病歷復制、粘貼的現象尤為嚴重，導致記錄與患者實際病情不符、記錄重復、前后不一致等問題；（4）不專業：個別護理記錄未能正確使用醫學術語，如“脖子僵”“腿部搔癢”等描述部位不準確、重點不突出，應當正確使用“頸部”“下肢皮膚”等規范的解剖部位術語。

3.1.2 體溫單存在的問題 （1）漏填或不規范：如未按要求繪制，有漏填或錯填；藥物過敏、尿量記錄、灌腸標志漏填；出入院、轉科時間書寫不規范等；（2）數值與實際不符：由于護士在錄入數據時不仔細，導致錄入的數據錯誤，或者數據與欄目未能對應，或者體溫單與護理記錄單在同一時點記錄數值不一致；多數醫院護理電子病歷系統體溫單記錄1周才可打印出來，不利于醫護人員實時觀察患者的一般狀況。

3.1.3 醫囑單存在缺陷 （1）漏項：如醫囑執行后缺少簽名；特殊處置如灌腸、降溫、皮試等漏寫；（2）不一致：簽署執行時間提前或超時，與護理記錄不吻合，或者沒有用藥醫囑，但護理記錄中有用藥記錄；輸入內容后未進行再次確認。

3.2 護理電子病歷系統安全機制不健全 電子病案的安全性是病案信息化管理的關鍵問題。電子病案存在外部 (如病毒感染、黑客攻擊等)、內部 (如故意對已確定或邏輯歸檔的病歷資料篡改、刪除等)和設備故障等致使文件損壞、數據丟失，以及病人診療信息、隱私被盜泄露等風險[7]。

目前大多數醫院的護理電子病歷系統基本上還停留在通過公用程序中的用戶名和密碼驗證來實現身份識別功能。而用戶名和密碼是明文或簡單加密后保存在后臺數據庫中的，加之一些護理人員保密意識較差，對自己的用戶名和密碼不能嚴格保密，易造成病案內部的泄漏或被篡改，且很難取證[8]。

3.3 缺乏電子病歷的相關法律規范 《中華人民共和國電子簽名法》和《電子文件歸檔與管理規范》明確規定：電子病案在民事、刑事活動中不具有法律效力[9]。因此，目前大多數醫院仍然以紙質病案為主，或采用電子病案與紙質病歷檔案同步歸檔的“雙軌制”，即醫護人員按照電子病案系統功能和流程記錄、整理，打印后簽字，以紙質版歸檔，在病案檔案質量管理上仍然以紙質病案為主，并沒有真正體現電子病案低耗、快速和便捷的優勢。

3.4 缺乏國家級的電子病歷共享研究項目 電子病案最大的特點就是資源共享[10]。由于我國的電子病案沒有制定統一的數據標準，各公司開發的HIS系統數據互不兼容，很難建立全國統一的醫院信息共享系統，寶貴的醫療信息資源得不到有效利用，患者的各種信息無法進行交換，造成信息資源的浪費。另外，電子病案信息共享范圍難以界定、共享容易造成隱私泄漏等給電子病案信息共享建設帶來一系列的困難和障礙。

此外，對電子病歷存在認識上的模糊性、經費投入有限、工作人員的專業性不足等都是亟待解決的問題。

4 應對策略

4.1 加強對護理電子病歷的質量控制

4.1.1 加強對護理電子病歷的規范化培訓 制訂電子護理病歷的使用規范，按照各種功能設計和管理規范建立適應的表格化模塊和文字化模塊，以及與各個專科疾病相適應的各類表格評估表、表格模塊，簡化護士書寫流程[11]。護理文書是病案資料的組成部分，其真實地記錄著對患者病情變化的觀察及治療，護理實施過程，是臨床護理內容的客觀反映，也是有效的法律依據[12]，以衛生部2010年3月1日頒發的《病歷書寫基本規范》和《專科護理病歷書寫質量標準》為依據，采取多種形式給予護理人員針對性的指導，保證護理電子病歷書寫做到準確、及時、完整、客觀、真實、有效。

4.1.2 加強質量監管 建立與完善護理電子病歷質量控制系統，實現病區護理組長、護士長和護理部3級監控體系，使護理文書書寫標準化，并以此為切入點促進了護理質量持續改進與提高；開發適合本院實際的護理病歷質量安全動態實時監控系統，持續在線跟蹤，實時顯示各項記錄的完成情況，同時以護理操作時間為軸線，通過智能分析判斷，設置警報提示，實現質量智能控制[13-15]。二者有機結合，以此最大限度保證護理電子病歷的質量。

4.1.3 增強法制觀念 對護理人員進行護理記錄相關法律法規培訓，轉變思想觀念，提高護理人員的法律意識。強調護理電子病歷系統用戶名和密碼的重要性，嚴格管理個人密碼，不得隨意泄露及借用，且信息科管理人員必須對各科室的權限進行監督管理，遇到越權操作行為及時制止，必要時按相關規定進行處罰[16]。

4.1.4 完善護理電子病歷的研發 護理電子病歷系統研發人員應當適時聽取醫護人員反饋意見，增加模板的設計并不斷規范及完善模板，限制病史的復制、粘貼，按照病歷規范書寫要求和疾病特點限定使用模板，不斷增加操作的舒適性和便捷性，增強護理電子病歷系統運行穩定性，保證護理電子病歷系統高效運行；盡快建立移動護士工作站，增加移動載體多樣性，如護士使用PDA(非網絡模式)在床旁直接采集患者的各項生命體征或者在床旁確認所執行過的醫囑執行項目，并可自動保存到各自的護理文書，提高護士的工作效率，避免了數據轉抄過程中差錯的產生。

4.2 加強安全與保密性 建立良好的電子病案所處的計算機環境以及存儲體系及備份方案，有利于保障電子病案在生成、存儲、傳遞、修改、增刪過程中安全運行；實行電子病歷分級保密管理、使用電子病案分級授權等，以保證電子病歷的安全性和使用價值；結合網絡傳輸安全、存儲安全和確保電子病案的安全實時性，指紋識別技術、CA論證和第三方存儲不失為目前解決電子病案安全性的有效措施[17]。

4.3 加強電子病案信息共享建設 電子病歷發展的最終目的是為了實現信息共享。病案質量是電子病案實現信息交流、資源共享的基礎，因此統一建立適合我國國情的電子病案信息共享的標準、法律法規；不斷創新開發系統的思維和理念，關注技術模式的研究和探索；加強電子病案的管理，使其規范化和制度化，如規范電子病案信息錄入的時效性、設計標準的電子簽名、建立嚴格的電子病案歸檔制度等；政府相關部門的大力支持，加大資金的投入。以此更好地加快我國電子病案信息化建設的步伐，從而逐步實現電子病案信息共享的這一最終目標。

此外，完善電子病案的法律法規，明確電子病案的整體管理流程以及電子簽名的證據權力，確保電子病案的法律效力；不斷建立和完善醫療流程規范、系統功能規范、病歷信息安全規范等一系列制度；建立統一的集成和管理平臺，大力推進醫療信息化的人才建設等都是加快我國電子病案發展步伐的有效舉措。

5 前景展望

電子病案是醫院病案管理的必然發展趨勢。積極推進護理病歷的電子化，有助于規范護理病歷的書寫，減少護士書寫護理文書的時間，使護士的有效護理時間回歸患者，提高護士工作效率和護理質量[18]。但由于發展時間短，并沒有在迅速的發展過程中走向成熟，而且電子病案還存在法律效力、安全性、保密性、隱私權等方面的問題，因此其發展目前仍然處于試點階段，還沒有被大規模地開發利用。相信在各方的努力下，電子病案一定會在醫療機構信息化系統中起到無可比擬的作用[19]。