推進式教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用體會

唐愛華 蘇紅光

（1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 南寧 530023；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530001）

臨床實習(xí)是每個中醫(yī)臨床學(xué)生走向臨床的第一步，也是成為合格中醫(yī)臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路。這個階段，是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)期間完成質(zhì)的飛躍的時期，是醫(yī)學(xué)生不斷汲取新知識，掌握新技巧，拓寬新視野和形成臨床思維的關(guān)鍵時期。中醫(yī)臨床教學(xué)在培養(yǎng)合格中醫(yī)臨床醫(yī)生過程中起著舉足輕重的作用，不僅要求臨床帶教老師有負責(zé)的態(tài)度，還要有因時因地因?qū)W生而變的合適的臨床教學(xué)方法。筆者在對學(xué)生多年的臨床指導(dǎo)和教學(xué)中，運用“推進式”教學(xué)法，取得了良好效果，體會如下。

1 遵循三大原則

1.1 由易入難原則 中醫(yī)學(xué)是祖國文化的瑰寶，是我們民族的驕傲。祖國文化博大精深，加之現(xiàn)代醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展模式，不僅要求醫(yī)學(xué)生掌握中醫(yī)專業(yè)知識，還要掌握一定的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識。采用“一步式”教學(xué)方法，學(xué)生由于知識有限，很難在短時間內(nèi)掌握大量的知識，更難以運用到臨床實習(xí)過程中，因此很難達到相應(yīng)的臨床教學(xué)預(yù)期效果。結(jié)合醫(yī)學(xué)生初入臨床，缺乏全面、完善而系統(tǒng)的理論知識，缺乏嚴謹?shù)呐R床思維等實際情況，在臨床帶教中，應(yīng)該持以由易入難原則，無論對于理論知識的講解，還是臨床病案的分析，以及臨床操作技能的演示及實踐，都應(yīng)從簡易的疾病開始，進而逐漸過渡到較大難度的疾病，注重循序漸進的教學(xué)方法。如從消渴病（糖尿病）到消渴痹病（糖尿病周圍神經(jīng)病變），首先要掌握消渴病發(fā)生的病因病機、分型診斷及治療，然后再分析理解消渴病如何發(fā)展到消渴痹病、其發(fā)病機制及其辨證論治方法，逐漸強化學(xué)生的臨床知識銜接思維方式，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生逐漸進入臨床角色。通過這個方法，無形中加速了醫(yī)學(xué)生理解、鞏固基礎(chǔ)理論知識的速度，增強了醫(yī)學(xué)生的臨床信心和興趣。俗話說：“知之者不如好之者，好之者不如樂之者。”只有在初涉臨床時使學(xué)生們產(chǎn)生了印進性格的“樂之 ”，才會在今后的臨床學(xué)習(xí)及工作中獲得不竭的動力而孜孜以求。

1.2 由簡入繁原則 每個科室都有普通常見病，也有疑難重病。臨床帶教的基本任務(wù)是引導(dǎo)學(xué)生掌握每個科室的臨床常見病，逐步掌握疑難重病。由于缺乏相關(guān)專科知識的學(xué)習(xí)和掌握，對于初入科室的醫(yī)學(xué)生，應(yīng)該首先給予科室常見疾病的臨床指導(dǎo)學(xué)習(xí)，經(jīng)過一段時間的學(xué)習(xí)和鍛煉后，再給予疑難重病的指導(dǎo)教學(xué)。選取病例進行教學(xué)時，首先應(yīng)選取簡單易于與其他疾病鑒別的常見疾病，而后再逐漸選取高難度、較難以與其他疾病鑒別或合并其他系統(tǒng)疾病的病例[1]。通過這種逐漸過渡、逐漸強化的教學(xué)模式，可以幫助學(xué)生更好地掌握相關(guān)學(xué)科的臨床知識，更容易地完成相關(guān)學(xué)科臨床學(xué)習(xí)任務(wù)，為以后從事臨床工作打下扎實的基礎(chǔ)和經(jīng)驗。

1.3 由理論到實踐原則 臨床教學(xué)的主要和最終任務(wù)就是引導(dǎo)學(xué)生由理論學(xué)習(xí)進入臨床實踐操作，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，引導(dǎo)其由醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)生。中醫(yī)臨床教學(xué)具有很強的實踐性，需要多動手，多實踐[2]。任何一次完整的臨床帶教，都應(yīng)首先溫習(xí)相關(guān)理論知識，包括疾病的相關(guān)理論知識，相關(guān)的實驗室檢查、中醫(yī)臨床操作技能、體格檢查及臨床接診、溝通方法；其次，醫(yī)學(xué)生跟隨臨床帶教接診和處理病人；再次，醫(yī)學(xué)生單獨接診病人，帶教老師在旁邊予以指導(dǎo)；醫(yī)學(xué)生對于接診作出的基本診斷和相應(yīng)處理進行討論并做發(fā)言報告；臨床帶教對學(xué)生該次接診及處理作出真實評價，并予相關(guān)建議和意見。在這個過程中，還要根據(jù)不同專業(yè)學(xué)生，結(jié)合不同專業(yè)科室特點，進行相關(guān)方面的側(cè)重指導(dǎo)教學(xué)。經(jīng)過這個方法，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的自主動手能力和分析、解決臨床問題的能力，逐漸增強學(xué)生的臨床成就感和信心。

2 分三個時期

2.1 早期強調(diào)扎實理論知識 《醫(yī)宗金鑒》有云：“書不熟則理不明，理不明則識不清，臨證游移，漫無定見，藥證不合，難以奏效。”可見掌握書本知識的重要性。儲備一定的基礎(chǔ)理論知識是進入臨床學(xué)習(xí)、進行臨床操作的基礎(chǔ)前提和必備條件。臨床學(xué)習(xí)早期強調(diào)理論學(xué)習(xí)，不但給學(xué)生充分的思想和知識準(zhǔn)備，無形中更是增強了學(xué)生的臨床興趣和信心。正式進入臨床學(xué)習(xí)前，要求學(xué)生提前溫習(xí)掌握相關(guān)科室、相關(guān)疾病的理論知識，包括疾病特點、診斷及檢查方法、中醫(yī)的望聞問切、相關(guān)的體格檢查、相關(guān)的實驗室和影像學(xué)檢查等。尤其進入臨床學(xué)習(xí)后，臨床帶教要根據(jù)學(xué)生的不同專業(yè)等具體情況，在帶領(lǐng)學(xué)生正式進入病床診療前，可以采取多媒體示范講課的形式給予相關(guān)疾病進行簡要的理論學(xué)習(xí)，進入病床診療后，可根據(jù)情況采取床邊示范指導(dǎo)或查房后小講課等方式帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識。在這個過程中，要注重學(xué)生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，學(xué)會中醫(yī)和現(xiàn)代西醫(yī)的結(jié)合，培養(yǎng)并形成以中醫(yī)為主，中醫(yī)和西醫(yī)結(jié)合的思維和想法[3]。

2.2 中期強調(diào)臨床技能操作 “學(xué)以致用”，學(xué)好了基礎(chǔ)理論知識，還得學(xué)會運用到臨床實踐中。中醫(yī)望聞問切和臨床收集病情資料、體格檢查等技能操作的掌握，是成功進行臨床操作的重要前提，決定著臨床判斷的正確與否[4]。因此，臨床帶教的過程中要注重對學(xué)生指導(dǎo)并強調(diào)中醫(yī)望聞問切和臨床收集病情資料、體格檢查等技能操作。通過前期對中醫(yī)望聞問切和臨床收集病情資料、體格檢查等技能操作和理論知識的溫習(xí)，到這個階段，應(yīng)該要鍛煉和逐步強化學(xué)生的臨床動手和思考能力。經(jīng)過對病人問詢病情，進行體格檢查，結(jié)合中醫(yī)望聞切，進行的每一步操作，帶教老師在旁聽、看，并給予指導(dǎo)，提出建議或問題。對相關(guān)科室的常見病，在這個過程中，要有針對性的指導(dǎo)和教學(xué)，要特別注意跟學(xué)生強調(diào)醫(yī)患溝通，體現(xiàn)中醫(yī)的仁愛之心，體現(xiàn)人文關(guān)懷。

2.3 后期強調(diào)對疾病的診斷和處理 臨床學(xué)習(xí)的最終目的是學(xué)會對疾病的診斷和治療，通過分析結(jié)果，做出疾病判斷并予相應(yīng)處理。帶教老師指導(dǎo)學(xué)生把所搜集到的所有病情資料，包括問診、體格檢查、中醫(yī)望聞問切，以及疾病相關(guān)化驗檢查進行綜合分析。根據(jù)不同病例，結(jié)合資料搜集，三到五個同學(xué)為一組，對病例進行總結(jié)，包括主訴、現(xiàn)病史、中醫(yī)四診、體格檢查、輔助檢查、做出的診斷和辨證分型、最終的治法方藥及預(yù)后判斷等。每一個部分先讓學(xué)生討論，再進行點評、分析和總結(jié)，包括學(xué)生案例分析思路是否正確、方法是否恰當(dāng)，還要結(jié)合該疾病介紹相關(guān)診治經(jīng)驗及新進展。在這個過程中，應(yīng)該做到在老師的親自帶領(lǐng)下，每個人都有發(fā)言和動手的機會，加深印象，提升自我。帶教老師總結(jié)和提出意見時可以適當(dāng)增大知識的廣度和寬度，以點帶面，拓寬思路，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會知識銜接、學(xué)科關(guān)聯(lián)，逐漸融會貫通，最終達理而悟。最后以發(fā)表觀點和看法及動手情況決定學(xué)習(xí)分數(shù)，這樣不但可以激發(fā)學(xué)生的積極性和主動性，還能大大提高學(xué)生的臨床自信心和成就感[5]。這個過程是比較需要耐心的，需要每位帶教老師有較強的責(zé)任感和使命感，督促學(xué)生完成每一步的學(xué)習(xí)任務(wù)，較好地完成每個環(huán)節(jié)的銜接和實施。

3 小結(jié)

“推進式”教學(xué)法是以學(xué)生為主體，以臨床為依托，以有責(zé)任心的臨床帶教老師為前提保障的教學(xué)方法，臨床帶教老師在這個過程中扮演著十分重要的角色，因此不僅要求臨床帶教老師有豐富的臨床知識、熟練的臨床技術(shù)，還要對學(xué)生有高度的責(zé)任心和耐心。中醫(yī)臨床教育的目的是培養(yǎng)具有扎實的中醫(yī)藥理論知識及臨床技能，適應(yīng)祖國醫(yī)療衛(wèi)生工作需要的中醫(yī)臨床人才。在多年臨床帶教中，真切地體會到“推進式”教學(xué)方法不僅能提高教學(xué)質(zhì)量，也促進了對人才培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變。在學(xué)習(xí)的過程中，該方法不僅能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，提高學(xué)生的臨床動手能力，促進形成中醫(yī)臨床思維，對增強中醫(yī)臨床畢業(yè)生的崗位適應(yīng)性和社會競爭能力也有著深遠影響。