信息化助力醫療保險公共服務體系建設

翟燕立

（人力資源社會保障部信息中心 北京 100716）

2018年4月22 日，在首屆數字中國建設峰會上，異地就醫全國“一卡通”案例獲評為數字中國建設年度最佳實踐。近年來，人力資源社會保障部門認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署，堅持以人民為中心的發展思想，把增進人民福祉、促進人的全面發展作為工作的出發點和落腳點，積極創新工作理念和工作方法，廣泛運用互聯網、大數據等信息化手段，以社會保障一卡通為中心，加快醫療保險信息化建設，為群眾提供更加高效便捷的醫保公共服務，有力保障了全民醫保的實現。

1 以信息化手段打造醫保公共服務體系

醫保信息化伴隨我國醫保制度改革和事業的發展應運而生，是我國醫保體系的重要組成與支撐，同時也是社會保險信息化的重要組成部分。自金保工程一期建設以來，醫保信息化始終堅持統一規劃、統一建設、統一標準的理念，在全國范圍內形成了以信息網絡多級互聯、應用軟件基本統一、數據資源集中管理為主要特征的信息化格局。

1.1 以金保工程為依托，打造醫保信息化服務平臺

建成部、省、市、縣、鄉、村六級貫通、覆蓋城鄉的人社業務專網，支撐業務系統的運行和使用。通過業務專網普遍實現社保業務系統與定點醫療機構、藥店的對接，支持統籌地區范圍內醫療費用即時結算。以社保核心平臺為代表的“五險合一”統一軟件已普遍在各地推廣使用，核心業務系統基本實現市級集中，開始向省級集中邁進。截至2017年底，全國共有支持城鎮職工醫保業務經辦管理的地市級以上社保業務系統334個，其中多險合一系統占85%，五險合一系統占55%，94%地市的城鎮職工醫保業務采用多險合一系統，17個省份利用省級集中的社保業務系統支持醫保業務開展，信息系統已成為醫保業務不可或缺的支撐手段。各地人力資源社會保障部門以業務系統為基礎，加強綜合柜員制服務窗口、網上辦事平臺、官方微信、12333咨詢服務電話、移動服務終端和自助服務一體機等多渠道服務平臺建設，有效提升了服務的可及性和便捷性。在方便群眾辦事的同時，形成了記錄一生、保障一生、服務一生的大數據，為醫療服務智能監控等大數據業務開展創造了條件，為實施“互聯網+”打下堅實基礎。

1.2 以社會保障卡為載體，推行社會保障一卡通

社會保障卡是由人力資源社會保障部統一規劃，具有多種社會保障應用功能和金融應用功能的集成電路（IC）卡，是持卡人享受人力資源社會保障權益的信息載體。截至2018年5月，社保卡持卡人數達到11.4億，已廣泛支持醫院掛號、診療、取藥、費用結算等就醫全流程應用，70%的地市利用社保卡實現靈活就業人員、居民人群的自主繳費，98%的地市實現醫療費用持社保卡即時結算，72%的地市實現基本醫保、大病保險、醫療救助等費用持社保卡“一站式”結算，為醫保業務辦理和公共服務提供了有效應用。建成部省兩級持卡人員基礎信息庫，實現人員基礎信息全國唯一和“一人一卡”，支持跨地區用卡和人社業務協同。

1.3 以醫保全國聯網為基礎，落實跨省異地就醫民生工程

2016年以來，為貫徹落實黨中央、國務院關于基本醫療保險全國聯網和異地就醫直接結算的決策部署，按照“高起點、全兼容、廣覆蓋”的思路，建成國家異地就醫結算系統并穩定運行。國家平臺作為中央樞紐，用“一根針”，穿起了全國所有省份、所有統籌地區，以及眾多定點醫療機構的“線”，實現跨省異地就醫“一卡通”。異地就醫結算涉及的人員信息、醫療信息、費用信息等三大類信息實現秒級傳輸，次均結算時間一般不超過10秒。社保卡作為唯一結算載體和憑證實現跨省通用，聯網結算技術標準和業務規范實現全國統一。跨省異地就醫人員在完成備案手續后，持社保卡到就醫地直接就醫，通過系統實現異地就醫住院費用的直接結算，不僅讓群眾“少跑腿”、讓患者“少墊錢”，還從根本上杜絕了偽造假發票或同一發票復制后多地報銷等行為。截至2018年5月底，國家異地就醫結算系統實現全國所有省份和統籌地區的全面接入，累計跨省聯網結算50.23萬人次，其中2018年1-5月結算35.45萬人次。

1.4 以便捷精準為目標，推進醫保服務共享協同

一是推動部門間數據交換共享。人力資源社會保障部與公安部等部門共同建設國家人口基礎信息庫，實現人員身份、生存狀態核查等服務；與衛生健康、民政等部門簽署數據交換協議，積極推動大數據資源融合應用。二是實現醫保關系電子化轉移。2011年啟用全國醫保關系轉移系統，為地區間、制度間醫保關系轉移接續業務提供電子化渠道。三是積極推進醫保服務智能監控。2012年，在各地已實現醫保即時結算的基礎上，積極推動基本醫保醫療服務智能監控系統建設應用。目前全國超過90%以上的統籌地區已全面開展智能監控工作，基于醫保大數據和監控規則，形成事前提醒、事中控制、事后監管的工作模式，通過全場景、全環節、全時段監控的震懾作用，有力保障了參保人員權益和醫保基金安全。

2 以“互聯網+”提升醫保公共服務能力

隨著人民群眾對醫保公共服務需求的不斷提升，地區及業務之間發展不平衡、屬地管理與人員流動不匹配、線下服務渠道與線上服務需求有差距、業務辦理流程復雜、服務便利性不夠等問題日益凸顯。為此，必須依靠信息化手段，積極推進“互聯網+人社”2020行動計劃，建立全國統一的社會保險公共服務平臺，大力提升醫保公共服務能力和質量，不斷消除醫保公共服務存在的不平衡不充分問題，努力讓全體人民共享改革開放和發展的成果，讓老百姓有更多的獲得感和幸福感。

2.1 以“互聯網+”推進醫保服務便捷化精準化

首先，要加快信息化服務的普及，將服務人群擴大到城鄉全體居民，推進醫保系統省級集中和整合建設。把信息和服務送到每位群眾身邊，提供用得上、用得起、用得好的信息服務，促進社保服務的均等化。其次，打通部門、地域之間的信息壁壘，健全業務之間的協同協作機制，持續推進經辦服務流程的簡化優化，打通線上與線下，實現窗口服務、網上服務與社會化服務的協同，使個性化、定制式的服務成為常態。再次，要善于“借力”，善用社會資源，提升社保服務能力，開創服務新模式。如 “醫保移動支付”，就是開放社保卡應用接口，與醫療機構實現服務對接，為持卡人員提供掛號、就診、取藥、化驗、住院等全程就醫服務，并與支付平臺銜接，為持卡人員開通醫保醫療費用在線結算服務，真正為參保人員解決就醫“排隊多”等問題；又如待遇資格認證，老年人就醫頻度比較高，可以充分利用看病就醫等生活軌跡信息，輔助判定社保待遇享受資格，避免要退休人員“證明自己還活著”等不夠人性化的做法。

2.2 以社保公共服務平臺建設提升綜合服務能力

一是貫徹落實 “放管服”改革要求，推進“互聯網＋政務服務”，建立全國聯動、資源共享、形式多樣、服務協同、安全高效的社保公共服務平臺。特別是對靈活就業、網絡就業等新就業形態，傳統的手段和方式找不到他們，還有一些流動人員就業地參不了保、原藉地又回不去，通過全國統一的社保公共服務平臺可提供“無地域限制”的網上參保繳費服務，讓群眾“少跑腿”，從而大大促進全民參保。通過信息共享和業務協同，整合服務資源，在平臺上實現各項社保對群眾的統一服務入口，方便群眾“一網通辦”。實現對電話、互聯網、移動應用、短信息、自助服務一體機等服務渠道的綜合應用，形成方便快捷的信息化公共服務體系，全面提升醫保公共服務的便捷性和可及性。

二是加快推進第三代社保卡發行和應用，盡快實現發卡人群全覆蓋，全力保障參保人使用社保卡實現醫保即時結算。建立全國社保卡平臺，開展電子社保卡試點，結合生物特征識別、數字證書等技術，支撐醫保移動支付及醫保業務線上化辦理。加快完善全國“一卡通”應用能力，拓展社會服務渠道，形成社保卡線下線上綜合服務格局。

2.3 以大數據提升醫保事業創新發展新動能

一是優化聯網數據歸集模式，構建大數據平臺，形成大數據服務能力，推動醫保服務流程進一步簡化優化。建立健全數據管理和應用機制，在數據匯聚的基礎上，探索實現用卡軌跡圖、身份識別、用戶畫像，實現對個人的醫保精準服務。二是發揮數據的流動性，推動人社數據與其他政府部門及社會數據資源的交換共享。推進協議醫療機構、藥店、醫保醫師信用評級體系建設，促進信用信息共享，提升醫保信用服務能力。通過數據動態更新與交叉核驗，全面改善數據質量，不斷提升數據應用價值，形成更加完整、準確的大數據“拼圖”。三是充分挖掘人社大數據的應用潛能，綜合利用就診、處方、結算等各類數據資源，運用大數據技術，提升醫保決策支撐能力，包括探索開展按病種付費、按疾病診斷分組付費（DRGs）等支付方式，探索開展家庭病床、醫療照護保險試點，支持醫保“三目”制定和動態調整、醫保支付標準制定和調整、醫保藥品談判等工作，使其在支持決策、監管和服務方面發揮應有價值。探索人社大數據開發與服務的長效機制，研究推進醫保公共數據資源開放，助力推動醫療健康、保險等社會行業發展。鼓勵基層創新和社會創新，“借眾力”開發信息服務產品，“聚眾智”廣泛征集創新項目和創意點子，發展協作共創的良好生態。