醫療損害鑒定制度判例實證研究

摘 要 醫療損害糾紛案件因其專業性往往要開展醫療損害鑒定。本文應用實證判例分析方法，調查中國裁判文書網公布的2016年度上海市第一人民法院、南京、杭州、廣州、合肥中級人民法院共203份醫療損糾紛害案件的民事判決書，研究醫療損害鑒定的概況，得出實踐中法官和當事人鑒定依賴的現象，未遵循“同行鑒定”的原則，法官采信鑒定意見存在的不足，調解率低等問題。對此提供完善我國醫療損害鑒定制度的建議，以及借鑒鄰國日本經驗，提高目前我國法官對鑒定意見審查能力的可行性措施。

關鍵詞 醫療損害 鑒定 判例 實證研究 裁判文書

作者簡介：陳小源，暨南大學法學院/知識產權學院，碩士研究生，研究方向：知識產權法、醫事法學。

中圖分類號：D920.4 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.01.271

醫療損害是世界性的問題 ，近幾年我國醫療損害糾紛案件層出不窮，醫患矛盾成為嚴重的社會問題。司法途徑作為解決醫患糾紛的尋常做法，由于醫學科學知識專業性強而開展鑒定來輔助法官審理案件。

《侵權責任法》統一了醫療損害賠償糾紛案件二元化的法律適用，但沒有解決醫療損害鑒定制度的二元化問題。除此之外，在實踐中存在許多不足需要探討。本文嘗試調查和研究中國裁判文書網公布203例此類民事判決書，探討我國醫療損害鑒定的基本情況，為第三方了解醫療責任糾紛現狀提供途徑，為立法者提供立法參考，為改善我國醫療損害鑒定制度提供建議。

一、資料和方法

（一）研究對象

1.納入標準

（1）中國裁判文書網公布的上海市第一人民法院、南京、杭州、廣州、合肥中級人民法院醫療損害案件；（2）結案時間限定為2016年1月1日至2016年12月31日之間的判決；（3）關鍵詞為醫療損害責任糾紛。

2.排除標準

（1）案由不符合要求的案例；（2）結案時間不符合上述要求的案例；（3）不屬于上述幾所法院管轄的案例。

根據以上的納入標準和排除標準，共檢索出203例，其中上海市第一人民法院51例，南京市中級人民法院55例、杭州市中級人民法院24例、廣州市中級人民法院42例、合肥市中級人民法院31例。（檢索時間為2017年2月1日）。

（二）研究內容

本文采取實證與理論相結合的方法，研究按上述要求檢索出的203例醫療損害責任糾紛案件的醫療損害鑒定的數量及比例、鑒定責任承擔情況、法官采信和審查鑒定意見的情況等。

（三）研究方法

實證案例分析方法：調查、研究、通讀、統計檢索出來的每一份判決書，錄入2013版本Excel軟件并對數據進行匯編整理和統計分析。

比較分析法：第一，對比調查所涉及五地法院醫療損害案件鑒定情況、鑒定意見的采信情況等方面的異同；第二，對比我國與日本法官在鑒定意見審查能力等方面的情況。

文獻研究方法：利用學校圖書館和網絡資源收集中外文獻進行分析，站在前人的基礎上增強本文的厚度和可信度。

（四）國外研究經驗

在英美法系，對于專業技術案件，采取專家鑒定人制度。由于當事人主義的影響，專家鑒定人的啟動權賦予雙方當事人，鑒定人的資格比較寬松，沒有固定的標準，只要在某個特定領域有豐富經驗或知名度高，得到法官認可。但是專家證人非常重要，乃至影響案件結果。因此法官對專家證言的采信非常嚴格，雙方專家證人需要出庭陳述，接受交叉詢問等。有的法院也建立專家證人庫，其中立性更加得到認可，但是情況并不多。因此，我們應該賦予當事人更多的訴訟權利，增強法庭的抗辯性，加強法官對鑒定意見的評價能力。

大陸法系鑒定制度是法定制度，對鑒定人實行較為嚴格的管理。例如，鑒定人的啟動權在法院，鑒定人實行回避制度，具有明確的權利義務性，鑒定人準入資格較為嚴格。本文主要借鑒了鄰國日本醫療訴訟改革的經驗。日本在上世紀末才完成醫療損害賠償訴訟的理論構建，本世紀初才開始醫療訴訟事務問題，事務問題主要是法官對鑒定結論做出證據性評價問題、醫療鑒定人專業性問題以及鑒定人選任難問題。改革中對我們有借鑒的制度例如：設立專門法庭配以專家委員會做審判顧問、采取多人鑒定法等。因此，日本在最近的十幾年才完成醫療訴訟改革，我們醫療訴訟實踐中面臨的問題與日本過去面臨的問題極為相似，有許多經驗值得我們借鑒。

二、結果

（一）醫療損害鑒定的數量及比例

在2016年五地的203個糾紛案件中，有161件（占79.31%）進行了醫療損害鑒定，僅42件（20.69%）未實施鑒定或未記載，鑒定比例較高。其中，單純司法鑒定的案件有55件，單純醫學會鑒定的案件有78件，有28 件進行了雙重鑒定。無鑒定或無記載的有42件（占20.7%）如表1所示：

（二）醫療損害鑒定責任承擔情況

對上海、南京、杭州、廣州、合肥5地中級人民法院的醫療損害責任糾紛案件責任承擔情況進行分析，如表2所示，在203個案件中，單純醫學會參與鑒定的案件有78件，占38.4%，鑒定為無責任的案件有40件，占51.3%，所占比例最大，其次為次要責任和輕微責任，占19.2%和15.4%，而鑒定結果為完全責任、同等責任，主要責任的比例最少，可知鑒定意見偏向醫方。單純法醫司法鑒定的有55件，占27.1%，鑒定結果為主要責任的案件有18件，占32.7%，所占比例最大，其次為次要責任，無責任、輕微責任的案件較少，可知鑒定意見偏向患方。雙重鑒定案件有28件，占13.8%，鑒定結果為無責任的案件有9件，占32.1%，所占比例最大，其次為次要責任，8件占28.6%，可知鑒定意見偏向醫方。未鑒定的有42件，占20.7%。而從總體上看，203例案件中，鑒定結果為無責任的有55件，占27.1%，所占比例最大，其次為次要責任，39件占19.2%，主要責任的31件占15.3和輕微責任的22例占10.8%，完全責任、同等責任最少，有1例和7例。因此，分析可知5地方的鑒定意見總體上堅持“同行鑒定”原則，但結果偏向醫方，單純法醫司法鑒定的案件，鑒定意見偏向患方。endprint

三、醫療損害鑒定存在的問題分析

證據是案件的支撐，證據來源于病例，病例等需要鑒定。醫療鑒定意見往往左右庭審的結果，但是醫療損害鑒定這一重要的證據絕大部分來至于不具備精深醫學專業知識和豐富臨床經驗的“法醫”，并未對鑒定意見的生成程序進行科學規范，庭審沒有進行令雙方當事人信服的充分質證以及采信規則存在問題，許多因素使得質量不高的醫療鑒定意見成為法官裁判的依據。具體情況有：

（一）法官和當事人存在鑒定依賴的現象

在2016年五地的203個案件中，有161件（占79.31%）進行了醫療損害鑒定，鑒定比例較高。鑒定結果往往也是最后法官的裁判依據，而鑒定意見一旦在法官內心形成確信，鑒定結論就主導的案件判決。在89.7%的鑒定案件中，當事人申請法院提起醫療損害鑒定的比例又占絕大多數，誰先提起醫療損害鑒定，鑒定結論往往偏向提起的一方。因此，在提起醫療損害糾紛的訴訟后，雙方當事人往往爭先向法院申請醫療損害鑒定。

（二）“二元化”鑒定模式并存，未能堅持“同行鑒定”原則

在醫療損害糾紛案件中，需要鑒定的專門性問題主要有死因鑒定、傷殘鑒定、司法精神病鑒定、文書鑒定等以及醫療過錯鑒定和因果關系鑒定等。 根據相關規定，我國醫療損害的鑒定人不僅要求具備學歷上的要求：醫學知識、法學知識、鑒定的思維與方法，還有經驗的要求。法醫有能力開展傷殘等級、營養期、護理期、護理依賴程度進行鑒定等方面的鑒定工作，可是對于醫學知識，就明顯欠缺。醫學科學知識發展現代化與精細化，就算是普通的醫學人也很難勝任醫療損害的鑒定工作。“醫療損害鑒定的科學規律決定了其必須以科學性為原則為根本，以中立性原則為保障、” 對于醫學的規律性，具備科學性原則的鑒定主體作出的科學性鑒定意見才能成為法官裁判的依據，才能被雙方當事人信服，這也是各國的通行做法。一元化鑒定走向二元化鑒定模式是各方對于對醫療損害鑒定的認識不足，以及人們對醫學會鑒定長期出現的鑒定人不出庭、鑒定人集體負責制等弊端，特別是醫學會鑒定中立性不足產生的錯誤之舉。“當人民在失去了中立性的真專家和具備中立性的‘偽專家之間，人們寧愿選擇‘偽專家 ”，反應了人們對程序公正的渴望。法醫鑒定在形式和內容上迎合大眾需求占主要地位，但是科學性讓位于中立性不僅沒有解決問題的本質，反而會產生新的問題。因此，我們要讓鑒定主體回歸實體真實的要求、回歸科學的本質，同時要讓程序公正來為科學性保駕護航。

分析可知五地的情況，如表2、表3所示，優先啟動醫學會鑒定的上海和南京單純醫學會鑒定的案件達到60%以上，單純司法鑒定的案件幾乎為0，就算是雙重鑒定 情況下，法醫司法鑒定也僅僅對傷殘等級、休息期、營養期、護理期、護理依賴程度及護理人數進行法醫學鑒定，而醫療損害鑒定交由醫學會進行。對醫學會、法醫司法鑒定一視同仁的廣州、合肥市中級人民法院的情況剛好相反，法醫司法鑒定占了大多數，廣州、合肥市單純法醫司法鑒定情況分別為59.5%、80.6%，單純醫學會鑒定的案件分別為3件和0件，雙重鑒定的情況下司法鑒定和醫學會的分工不那么明確，兩者都可以對醫療損害的情況以及對傷殘等級、休息期、營養期、護理期、護理依賴程度及護理人數進行鑒定。而杭州市雖然也對醫學會、法醫司法鑒定一視同仁，但比廣州市和合肥市較好地堅持“同行鑒定”原則，司法鑒定和醫學會鑒定的案件數分別為4件和8件，占總數的16.7%和33.3%。

從總體上看，五地的203個案件中，有161件開展了醫療損害鑒定，占到79.3%，其中單純司法鑒定的案件有55件，占27.1%，單純醫學會鑒定有78件，占38.4%，醫學會和司法雙重鑒定的有28件，占13.8%，無鑒定或無記載的有42件，占20.7%。通過分析可知，上海、南京市中級人民法院優先啟動醫學會主持的鑒定，反映出科學性是醫療損害鑒定的本質，堅持“同行鑒定”原則，廣州、合肥市中級人民法院的做法是一視同仁下偏向司法鑒定，反映出中立性優先于科學性，優先啟動法醫司法鑒定，偏離了“同行鑒定”原則，與東莞市法院的做法一樣。單從數據看出，我國醫療損害鑒定的科學性有待提高。

（三） 法官對醫療損害鑒定意見的審查和采信存在問題

在醫療損害鑒定中，經常在過錯程度、參與度大小、因果關系的有無上存在鑒定意見不一的情況，甚至是完全相矛盾的結論。在調查的203例判決書中，有的初次鑒定，醫方不存在過錯，再次鑒定存在過錯或者過錯加重。因此對鑒定意見審查的重要性不必多言，而在實踐中，法官對鑒定意見的審查程度很低，這與醫學知識的專業性強而法官能力欠缺有關，法官多數情況只根據鑒定意見直接作為認定案件事實的依據，很少對鑒定意見所依據的病例資料、鑒定程序、鑒定人資格等問題做核實審查。而這些材料一旦出現問題，由此為根據的鑒定意見就失去了證據能力。

本次分析也發現，由于當事人和法官的學專業知識和經驗的缺乏，找出鑒定意見的科學性漏洞，鑒定程序的問題以及鑒定所依據的專業知識是否合理的能力明顯不足。如裁判文書書常常缺乏對鑒定意見的取舍理由做出合理信服的闡釋。通過對五地法院的判決所依據的事實和理由 進行分析得出，各地做出的判決書難以信服法官對鑒定意見采信的合理性。筆者發現法官在采信鑒定意見作為最終定案依據時存在如下問題：

1.法官采信鑒定意見時流于形式

2.鑒定結論的審查依據不充分

某地的判決書給出判決理由：“原、被告雙方對該《鑒定意見書》的真實性并無異議，故本院對該《鑒定意見書》的真實性，予以確認。案涉《鑒定意見書》并不存在法定的重新鑒定的情形，本院對被告申請重新鑒定，不予準許。”可推知該審判人員僅詢問雙方是否同意鑒定結論，將本應由審判人員依法審查的內容一帶而過，對其中鑒定的真實性取決于當事人的認可，而忽略了對鑒定程序、鑒定人資質、鑒定依據等內容進行實質審查，而這些環節的某一個內容一旦出現偽造，盡管認可當事人對鑒定意見的真實性，鑒定意見的合法性也喪失而不能作為定案的根據。endprint

3.存在有法不依現象：鑒定人出庭率低

我國訴訟法均有規定鑒定人不出庭作證，所做的鑒定意見不得作為定案的根據。但是在司法實踐中，由于法官在認識上的偏差、鑒定人的法制觀念淡薄、地域條件的限制與經濟條件上的限制以及鑒定人出庭作證等制度的不完善，導致司法鑒定人出庭率極低。根據民事訴訟法的規定，醫療損害鑒定是證據之一，與其他法定證據一樣沒有例外接受法庭的質證和審查。一方面鑒定人長期不出庭會減低鑒定人的違法成本，缺乏質證的鑒定意見難以審查出其中的漏洞，也難以讓當事人信服，使得本身科學性不足的鑒定意見增加瑕疵。另一方面，法官對深奧的醫學專業知識需要鑒定人的指導釋明，鑒定人不出庭對專業問題進行闡明增加了法官對鑒定意見的評價難度。

（四）司法鑒定的鑒定意見偏向患方，醫學會鑒定的鑒定意見偏向醫方

某地的判決書中給出：“《中華人民共和國侵權責任法》頒布實施后，不再區分醫療事故和非醫療事故，統一適用該法律關于賠償的范圍和標準的規定?！辈⑶?016 年的醫療損害責任糾紛案件中，因此本文也按該標準把醫療過錯責任鑒定情況區分為：完全責任、主要責任、次要責任、輕微責任、無責任五類；而按撤訴處理以及撤回上訴未明確給出鑒定結果的情況分類為“未記載”。

如表3所示，總體上看醫方的責任情況可知，訴訟案件中，一旦啟動醫療損害司法鑒定，鑒定意見偏向患方，對患者有利。醫方承擔的責任更大，會導致不敢使用新醫療技術，或者進行預防性治療，開大處方。擔心舉證不足而敗訴。到最終受到損失的還是患者一方，陷入醫患矛盾加劇的惡性循環，也是今天看病貴的重要原因。

四、完善醫療損害鑒定制度的構想

本次案例調查分析是根據中國裁判文書網公布的2016 年的案例數據，醫療損害責任糾紛案件是醫患矛盾緊張的表現，近幾年，醫療損害糾紛案件繼續走高，以“醫療損害責任糾紛”為關鍵詞在中國裁判文書網搜索得出，2013 年1893件，2014 年8536件，2015年10066件（截至2017 年2月3 日）。由于醫療糾紛的高度專業性，需要依靠醫學專家的專業知識進行評價，鑒定成為必不可少的環節，而如上所訴，實踐中鑒定制度存在的不合理之處急需完善。

（一）出臺相關司法解釋，規范兩種鑒定模式，堅持同行鑒定的原則下增強醫學會的中立性

1.最高院出臺司法解釋，讓醫學會鑒定與法醫司法鑒定各司其職，各歸其位

二元化的鑒定模式帶來的多重鑒定、重復鑒定、久鑒不決的現象已詬病已久，急需出臺相關的司法解釋或地方性法規明確統一鑒定機構，筆者認為沒有制度層面的設計很難改變現狀。筆者通過分析認為南京中級人民法院與上海市第一中級人民法院的做法值得借鑒：醫學會對專門性、科學性的醫學知識進行鑒定，而法醫司法鑒定對傷殘等級、休息期、營養期、護理期、護理依賴程度及護理人數進行鑒定，原因是：法醫在本科四年學習的知識既不是臨床醫學，畢業后不能考取醫師職業資格開展專業的臨床工作，又不是專業法學，本科法學課程僅學習了法醫法學、法醫物證學等邊緣的法學知識，因此不能說法醫既懂醫學又懂法學，但是，從法醫專業學習內容的性質上看，對死因、傷殘等級、護理期限、筆跡等進行鑒定往往比醫學會有優勢，也可以分擔醫學會的工作，因此兩種鑒定模式各歸其位，各司其職，更好發揮各自的優勢。如果在國家層面的分歧較大，可在地方進行相關試點，由點到面，在探索中改革醫療損害鑒定。

2.增強醫學會鑒定的中立性

通過5地區法院鑒定情況分析可知，單純醫學會參與鑒定的案件中超過一半鑒定結果為無責任，鑒定為完全責任的案件為0，從數據上看醫學會中立性不足，主要原因是：第一，醫學會受衛生部門的管理，鑒定人員、程序、鑒定方法等受到衛生部門控制，難以做到獨立。第二，是鑒定人員的身份影響，專家庫的專家一方面由于對醫療工作艱辛體驗而同情同行，令一方面同一地區鑒定容易與同行產生利益往來。

但是醫學會鑒定由于專業性、科學性始終是醫療損害鑒定的本質，即應該堅持“同行鑒定”原則：首先，借鑒其他國家的做法。“借鑒日本的鑒定專家選擇機制，日本選擇的專家鑒定40%是法律學者，獨立于醫療系統之外，可以確保鑒定意見的中立性和公正?！?因此，我國醫學會鑒定人員組成中不應局限于醫學界的專家、臨床醫生，適當吸收法學專家、法醫以及其他社會各界人士，按照一定的比例組成，醫學專家、臨床專家在鑒定組中占主體，改變單一鑒定主體的現狀，凝聚各方各行人士的專長，彌補各自不足，在面對綜合性、復雜性的醫療損害鑒定前，做出更加公正、客觀、合理、全面、嚴謹的鑒定意見，確保即堅持“同行鑒定”，又保證醫學會的中立性。其次，開展異地鑒定模式。開展異地鑒定的原因一方面是：當前鑒定中存在地方保護主義，患者對本地區鑒定中極易發生同行包庇的現象產生不信任、不認可。首次鑒定后申請重新鑒定絕大多數是患者。 異地鑒定由醫療損害行為發生地以外的醫學會組織鑒定，能減輕地方保護和“醫醫相護”的矛盾。另一方面是因為現存醫療損害鑒定規定：先經市級醫學會進行“初次鑒定”，當事人對鑒定意見不滿意再向法院申請重新鑒定。因此，異地鑒定既減輕法院和當事人的負擔和成本，又可以增強中立性。

（二）法官應加強對醫療損害鑒定意見的審查

醫療損害鑒定意見作為證據之一需要質證才具備可采性，如果法官審查鑒定意見，一味唯鑒定意見是從，不異于將決定權交給鑒定機構，這不合法也不符合證據應用規則。法庭應對來自醫學專家或者法醫學專家的評價作出符合法律規定的取舍，對有主觀色彩的意見需要法官來審查其中的合法性、真實性和關聯性。筆者通過分析進一步得出：

1.從鄰國日本得出一些啟示

鑒定意見本身是由專業的鑒定人提出的專業意見，由于醫學知識專業知識受限以及采信鑒定意見的沒有同意的標準，審判人員在審查時往往力不從心，這些問題在大陸法系國家的日本同樣存在。endprint

（1） 提高法官對鑒定意見審查能力是一個過程。某研究“日本對鑒定結論評價”的學者也提出法官評價能力的養成非一日之功，其提出了日本法官對鑒定意見審查能力的過程：“從1975年某判決得出：訴訟中的因果關系不同于科學自然證明，應按照經驗法則綜合考察全部證據。從1997年某判決得出：對鑒定意見以及鑒定人證言內容作出了詳細論證，并對上述疑點作出了回答。從1999年某判決得出：不僅對鑒定意見以及鑒定人證言內容作出了詳細論證，并且通過對大量間接事實分析，運用經驗法則對爭點作出了法律判斷。從2000年某一判決得出：該判決對醫學鑒定結論的評價技術已經趨于成熟。不僅對鑒定意見，而且對私人鑒定的意見書都逐一作出了分析論證。” 由此看出日本法院最初對因果關系和醫療過失的判斷上也是無奈照搬醫學鑒定結論，這種做法受到詬病后逐漸開始理論研究，至今積累了不少成功的經驗。因此，面對醫學專業知識的更深更廣的發展趨勢，我們應該加大法官對鑒定意見審查能力方面的理論研究，逐漸出臺相關的司法解釋，統一法官對鑒定意見的審查標準、最高院及時更新醫療損害鑒定案件的指導案例。

（2） 從日本專家委員會制度上得到啟示：完善我國專家輔助人制度。日本的專家委員會制度是指：“為解決法官專業知識不足問題，聘請有專業知識的法院的顧問參與訴訟全部程序的專家委員會制度。法院鑒于整理爭點以及整理證據需要、法院鑒于證據調查之需要、法庭對詢問證人以及當事人本人或對鑒定人質證、法院勸說和解時候需請專家委員的，可以請專家委員參與。” 由此看出日本的專家委員會制度根據需要，可以參與訴訟的全過程。不同于日本專家委員會制度的是，我國的專家輔助人參與訴訟的階段具有限性，只能出現法庭的調查階段；參與訴訟具有被動性，只能在對方提出鑒定意見的時候才能參與案件中對鑒定意見的專門問題提出意見；日本的委員會制度具有較高的中立性，獨立于法院和當事人，而我國的專家輔助人相當于當事人的陳述，給出的意見偏向申請人，中立性不明顯。但是通過對比發現我國的專家輔助人制度與日本的專家委員會制度具有極大的相似程度，具體而言：首先，來源相似：均需要聘請才參與具體的案件中，日本的專家委員會制度是法院聘請，費用上國家提供經費補助，而我國的專家輔助人是當事人自己自費聘請；其次，作用相似：均是對專門的問題提供意見，彌補法官對專業問題的審判能力不足；再者，性質相似：均不是法定證據之一；日本的專家委員會制度是相當于法官和當事人的“助手”，而我國的專家輔助人相當于當事人的陳述。最后，主體相似：均是某一領域豐富經驗專家。

日本的專家委員會制度對彌補法官審判能力的不足以及維護雙方當事人的權益具有明顯的作用，筆者認為我國的專家輔助人制度具有巨大的挖掘空間，首先，當事人雙方均可以聘請各自的專家輔助人對鑒定意見的鑒定人資質、鑒定程序、鑒定材料或者依據提出意見，讓雙方當事人充分的質證，較好彌補患方對專業知識的不對稱問題，法官也獲得對鑒定意見等過程的解讀與描述。其次，雙方的專家輔助人可以擴展到參與訴訟的全過程，而不僅僅是法庭調查階段，這個優勢是很明顯的，例如在雙方當事人都可委托鑒定人鑒定的情況之下，法官面對兩份不同的鑒定意見難以取舍往往選擇重新鑒定，這樣就造成重復鑒定、多次鑒定、久鑒不決等現象，會導致訴訟效率嚴重底下。如果專家輔助人在庭前會議階段就參與進來對選擇鑒定人鑒定達成共識，訴訟效率會大大提高。最后，增加專家輔助人的職能，在醫療損害案件中專家輔助人不僅可對鑒定意見提供建議，還可以發揮對醫療損害案件的中爭議的焦點、證據的審查排除、和解調解過程的中賠償款額的確定等提供意見。

2.現階段提高法官對鑒定意見審查能力的具體措施

建立統一審理醫療損害責任案件的審判庭或培養專門法官。在醫療糾紛常發地區，向法院起訴醫療訴訟較多的地區設立專門法庭，或在醫療訴訟案件數量較少的地區設立專門法官或法官小組，以提高專業服務能力。

最高院及時發布醫療損害鑒定案件的指導性案例。最高院的指導性案例對提高基層法院審查鑒定意見的能力的作用最具有直接現實性。至今最高院已發布了16批87個指導性案例，但是目前還沒有醫療損害鑒定方面的案件，需要及時發布。

吸收具備醫學專業知識、臨床經驗豐富知識的人才充當陪審員。通過分析可知，人民陪審員參與醫療損害案件的審判還是有待完善，特別是豐富專業知識和臨床經驗的人才。巧用和完善設計可以發揮原本制度帶來的優勢。

最后，完善鑒定人出庭作證制度。法官對鑒定意見的審查需要質證來實現，前面已經分析，法官存在唯鑒定意見是從的問題。醫療損害司法鑒定結果的可靠性就基本上完全取決于鑒定人的職業道德與敬業精神了 ，因此要從改善鑒定人出庭制度著手，例如統一職前培訓，提高出庭作證意識、完善法律規范，保障鑒定享有鑒定權利的同時規范其不出庭作證的法律義務。此外，有學者提出：建議考慮探索遠程質證的方式，如視頻通話、QQ等工具在線質證以節約鑒定人的時間，提高鑒定人的積極性。

（三）提高案件的調解率，減少法官和當事人的鑒定依賴

促進醫療損害案件的調解解決，不僅使醫患雙方免遭長期的訴訟流程，也有利于節約司法資源。 調解作為一種有效化解糾紛的途徑也可以適用于醫療糾紛案件中。雖然增加調解率不是解決鑒定依賴的根本之策，但是能在某種程度上緩解這種現狀。在調查中發現司法實踐中，以調解方式結案的案件極其罕見，幾乎為零。而實施鑒定的案件則達到100%。原因分析：醫療損害糾紛案件專業性強，調節結案患方常常認為得不到最大的賠償。醫患雙方信息不對稱等導致協商困難。但是，法庭促進當事人調解在程序上能緩和醫療糾紛何樂而不為。

注釋：

劉秋蘇、曹杰.醫患糾紛案件增多原因及對策.法律與醫學雜志.2016，13（3）.161-164.

劉蘭秋、趙然.我國醫療訴訟鑒定制度實證研究——基于北京市三級法院司法文書的分析.證據科學.2015，23（2）.224-238.endprint

陳小嫦.基本原則視角下的醫療損害鑒定改革.江西社會科學.2014（3）.165-171.

陳小嫦.侵權責任法背景下醫療損害鑒定程序改革研究.證據科學.2013，21（2）.185-198.

雙重鑒定是指第1次為法醫司法鑒定或醫學會鑒定，第2次由于當事人申請或法院依職權進行醫學會鑒定或者法醫司法鑒定，從而一個案件有兩次鑒定主體不同但是結果僅采納其中一個鑒定結論的鑒定。下同。

上海市第一中級人民法院的判決如：“本案原審法院依曾€住⑽虁咨昵耄猩蝦J諧つ窖Щ?、晌rJ幸窖Щ岫員酒鶚鹿式幸攪撲鷙ǎǔ絳蠔戲ǎń崧劬哂惺率滌敕梢讕藎淮嬖諦枰匭錄ǖ那樾巍G疑蝦R窖Щ嵋丫蛻纖呷朔教岢齙囊煲橐浴逗沸問階鞒齟鷥礎T蠓ㄔ閡讕莞眉ㄒ餳啡纖奈邐逡皆憾栽鴢?、翁€椎乃鶚С械？0%的賠償責任，并無不當，本院予以支持?！蹦暇┦兄屑壢嗣穹ㄔ旱呐袥Q如：“根據南京醫學會的鑒定意見，一審認定南京市第一醫院醫方承擔10%的賠償責任不當，本院根據醫方的過錯程度和對患者劉€讇姿勞齙撓跋煲蛩兀髡暇┦械諞灰皆河Τ械5吶獬ピ鶉撾？0%?！焙贾菔兄屑壢嗣穹ㄔ旱呐袥Q如：“本院認為，醫學是一門自然科學，醫療過程具有探索性、專業性，治療行為是否符合規定須借助于醫學專家結合專業知識做出綜合評判。浙江醫鑒（2015）43號醫療損害鑒定意見書系由具有合法資質的鑒定機構作出，鑒定程序合法，且上訴人不能提供足以推翻上述鑒定結論的相應證據，本院對上述鑒定意見的證明力予以確認。對上訴人關于重新進行醫療損害鑒定的請求，本院不予準許。”廣州市中級人民法院的判決如：“根據上述分析論證和廣東南天司法鑒定所的鑒定意見，本院認為，原判經綜合考慮各方面的因素后，酌定廣東省人民醫院在本起醫案中的責任比例為20%，定性準確，劃分責任比例恰當，應予維持。秦某乙、區某甲上訴要求認定醫方承擔80%的主要責任，廣東省人民醫院上訴不同意承擔任何責任，均缺乏足夠的理據，本院均不予支持。”合肥市中級人民法院的判決如：“該鑒定程序合法，依據充分，內容真實。上訴人雖對此鑒定結論有異議且認為被上訴人的損害后果是其不配合省立兒童醫院治療所造成，但未提出相反的證據予以反駁。其對該鑒定結論的異議本院不予采信?！?/p>

邱實、鄧世雄.各國醫療損害鑒定制度對我國的啟示.醫學與哲學.2010，31（5）.39-43.

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