上饒市長護保險試點的實踐和思考

侯仲華 周志華 鐘帥林

（1江西省醫(yī)療保險研究會 南昌 330000；2江西省人力資源與社會保障廳 南昌 330000；3江西省社會保險管理中心 南昌 330000）

上饒市作為全國首批15個長期護理保險（以下簡稱長護保險）制度試點城市之一，在2017年全面啟動長護保險制度運行，成效初顯，為中部地區(qū)構建長護保險制度提供了有益借鑒。

1 制度運行特點

上饒市地處江西東北部,轄12個縣市區(qū)，總人口730萬人，尚屬經濟欠發(fā)達地區(qū)。目前全市60歲以上人口為104萬，占總人口比例為13.37%，人口老齡化比例雖低于2015年全國16.15%的平均水平，但失能老人的護理已成為嚴重的社會問題。2016年6月，人社部在全國范圍開展長護保險試點，上饒市積極爭取納入了試點范圍。

2016年12月，在經過大量實地調研、查詢人口補差數(shù)據(jù)、基線調查數(shù)據(jù)、發(fā)放調查問卷等基礎上，市政府下發(fā)《關于印發(fā)開展長期護理保險試點工作實施方案的通知》（以下簡稱實施方案），要求通過社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供資金或服務保障。2016年先在市本級、信州區(qū)等6個縣區(qū)啟動職工長護保險試點工作，2017年擴大到全市職工，力爭到2019年建立覆蓋全市全體居民的長護保險制度。通過一年多的試點，長護保險制度體系基本建立，覆蓋范圍迅速擴大，失能人員待遇支付到位，經辦管理實現(xiàn)創(chuàng)新，基金運行平穩(wěn)，成效初步體現(xiàn)。

1.1 制度體系基本建立

市政府在實施方案中，明確了長護保險試點的目標任務、運行機制、基本政策和管理服務等方面的內容，從一開始就把長護保險作為社會保險的第六大險種來整體設計。在此基礎上，市人社局、財政局聯(lián)合下發(fā)了《關于印發(fā)上饒市長期護理保險基金支付管理辦法（試行）的通知》，進一步規(guī)范了長護保險基金支付范圍、支付標準、支付方式和監(jiān)督管理措施。為保證經辦的統(tǒng)一性，人社局還下發(fā)了《關于印發(fā)上饒市長期護理保險制度試點經辦規(guī)程（試行）的通知》，從參保繳費、失能等級鑒定、護理申請和管理、失能人員管理、護理機構管理、經辦監(jiān)督管理等經辦的全流程進行規(guī)范。至此，長護保險形成一方案、一辦法、一規(guī)程的制度和經辦政策體系。

1.2 覆蓋范圍快速擴大

市政府實施方案中關于“凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，均應同步參加長期護理保險”的規(guī)定，保證了長護保險參保人數(shù)與職工醫(yī)保覆蓋人群相一致，試點第一年達到47.5萬人，實現(xiàn)了參保職工全覆蓋。

1.3 多渠道籌集基金

試點期間，長護保險每年的籌資標準為100元/人，其中個人繳納40元，優(yōu)先從個人賬戶余額中扣除，余額不足的個人現(xiàn)金繳納；職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結余中劃轉每人30元；單位繳納30元，其中機關事業(yè)單位、關破改困難企業(yè)人員由財政負擔，實行參保連續(xù)繳費、中斷補繳、終身繳費政策，全市共籌集長護保險基金3453.6萬元。

1.4 初步建成經辦人員隊伍

全市長護保險由醫(yī)療保險經辦機構負責經辦，通過購買服務的方式委托商業(yè)保險公司具體承辦。目前，市本級及下轄12個縣區(qū)醫(yī)保經辦機構均成立了長護辦，配備專職工作人員3-8名不等，全市共有61名長護保險經辦人員。

1.5 合理確定待遇水平

按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則合理確定長護保險待遇水平。待遇享受分三種形式：居家護理、機構上門護理和機構護理。其中，居民居家護理補助450元/月，機構上門護理900元/月，機構護理1080元/月。

1.6 首批失能人員已享受待遇

2017年，全市共有五批1000人次申請失能鑒定，929人通過鑒定并經公示生效。目前，全市共有929人享受長護保險待遇502萬元，為失能人員個人或家庭減輕經濟負擔33%-50%，失能人員生活質量提高，社會效果良好。

2 創(chuàng)新經辦管理

在市委市政府的高度重視下，全市人社部門和經辦機構勇于探索創(chuàng)新，進而實現(xiàn)了制度平穩(wěn)運行。主要特點是：

2.1 運作市場化

在試點階段，采取政府購買服務、委托經辦的方式，由具有健康險資質、具備完善的內部治理機構、健全的規(guī)則制度、良好的社會信用和專業(yè)管理隊伍的商業(yè)保險公司承辦長護保險服務工作。通過公開招標，太平洋、泰康、人壽、平安、人保財險和大地保險分區(qū)域中標，負責中標區(qū)域的長護保險全流程承辦。

發(fā)揮商保機構的積極性，將長護保險的經辦設計分成六個重點研究課題，分別由不同的商保機構提出方案，承擔具體設計研究工作，由人社部門統(tǒng)籌組織實施。同時，明確了商保承辦“保本微利”的原則，將保費規(guī)模的3%作為成本經費，不超過保費的5%作為考核獎勵。各商保公司對長護保險這一新險種的社會效應和發(fā)展預期非常重視，投入大量人力物力，解決了許多實施中的問題。借用商保公司的力量解決經辦服務不足的難題，是上饒市長護保險成功建立并良好運轉的經驗之一。

2.2 服務社會化

上饒市規(guī)定，經衛(wèi)生部門批準的醫(yī)療機構、護理機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構，以及經民政部門批準的養(yǎng)老機構，符合準入條件的，均可成為長護保險定點護理服務機構，提供機構內或上門等方式的生活照料和護理服務。由于長護保險的護理服務走向市場和社會，社會資本也對護理市場積極響應，民政養(yǎng)老機構“公建民營”項目加大投入，促進了醫(yī)養(yǎng)結合機構的發(fā)展。全市長護保險制度試點后新成立的護理服務機構5家，注冊資本近3000萬元，還有總投資4.45億元的一批專業(yè)護理機構正在建設申報中。

2.3 經辦信息化

上饒市利用商保資源創(chuàng)新長護保險信息管理手段，實現(xiàn)了平臺一體化和服務一站式。長護保險信息管理系統(tǒng)涵蓋了檔案一體化、服務一體化、數(shù)據(jù)一體化和支付結算一體化。整套長護保險信息系統(tǒng)由泰康集團信息團隊研究開發(fā)，采用“互聯(lián)網+政務”純云端搭建在市政府華為云端（上饒市是江西省的數(shù)據(jù)中心）。對定點機構無額外投入，只需外網連接即可實現(xiàn)對業(yè)務、人員多內容多模塊管理；對經辦、承辦機構，根據(jù)角色分工分配不同權限實現(xiàn)管辦分離、權責清晰。高標準、分角色設計的手機客戶端，充分利用定位技術、人臉識別技術等高科技手段做到了從源頭上杜絕套取騙取社保基金現(xiàn)象，實現(xiàn)了業(yè)務監(jiān)管智能化、便捷化。

2.4 基金統(tǒng)一化

上饒市規(guī)定，長護保險基金按照社會保險基金管理制度實行市級統(tǒng)籌。按照“政策可持續(xù)、經辦重創(chuàng)新”的原則，長護保險基金試點之初就采用了全市統(tǒng)收統(tǒng)支，參保繳費、待遇標準和經辦流程全市統(tǒng)一。基金統(tǒng)收統(tǒng)支，既加大了基金抵御風險的能力，也實現(xiàn)了全市的基金池統(tǒng)一使用，有利于與商保承辦機構談判協(xié)商、有利于全市長護保險待遇及時隨基金情況調整。

3 擴大試點的建議

長護保險作為一個新險種，上饒市試點取得了初步成效，但也存在一些困難。一是社會護理機構等服務供給體系嚴重不足。目前全市已定點護理服務機構12家，共設置床位數(shù)3027張。護理機構分布不均，多集中在市區(qū)，一些縣目前無一家護理機構，失能人員在當?shù)責o法享受機構護理。具備一定專業(yè)知識的護理人員嚴重短缺，缺口達到三分之二以上。二是護理市場缺乏正規(guī)的管理和培訓制度，沒有官方認可的護理資質等級，導致當前的護理市場良莠不齊。二三線城市、小縣城可提供上門護理的人員更少，急需相應就業(yè)培訓配套政策扶持。三是由于護理機構和上門護理人員的短缺，失能人員只能選擇待遇水平最低的居民護理小額補貼。試點初期，享受待遇的對象重點放在完全失能人員，制度的優(yōu)越性未充分體現(xiàn)。四是行業(yè)標準未統(tǒng)一。由于長護保險處于試點階段，失能人員評定等級的行業(yè)標準缺失，這是長護保險需要長期研究的課題。

作為社會保險的“第六險種”，根據(jù)上饒的實踐，筆者認為在推進長護保險試點中需要重點把握以下方面：

3.1 積極穩(wěn)妥擴大試點和享受范圍

上饒市作為一個欠發(fā)達地區(qū)，在短時間內全面推開長護保險試點，基金運行總體平穩(wěn)，減輕了失能群體的個人和家庭負擔，說明這項制度具有可行性和強大生命力，也說明長護保險試點在面上可以擴大并逐步推開，將覆蓋面擴大到城鄉(xiāng)居民，因為城鄉(xiāng)居民中的失能群體護理需求更加迫切。同時要將享受人員范圍逐步擴大到半失能人員，擴大制度享受面。在試點中要堅持走市場化和社會化路子，借助市場和社會力量緩解醫(yī)保經辦能力不足的問題。

3.2 加強對社會力量建立護理服務體系的扶持和引導

長護保險的實施將促進護理機構的快速發(fā)展和護理專業(yè)人員的培養(yǎng)培訓，為擴大就業(yè)開辟新的市場。為此，亟待加大就業(yè)培訓政策支持力度，充分利用促進就業(yè)創(chuàng)業(yè)扶持政策和資金，推進護理服務隊伍培訓市場化、服務專業(yè)化，培養(yǎng)更多專業(yè)化護理人才。鼓勵醫(yī)學院校、培訓機構、護理機構、服務企業(yè)大力開展專項培訓和培養(yǎng)，并按規(guī)定落實職業(yè)培訓補貼政策。

3.3 進一步規(guī)范失能鑒定標準

不斷細化失能鑒定標準, 使失能標準鑒定更加科學化、人性化。參照勞動能力鑒定的成熟經驗，建立失能鑒定委員會，通過失能鑒定委員會委托司法鑒定中心、勞動能力鑒定中心或第三方社會評估組織開展失能鑒定。

3.4 加強制度完善和監(jiān)管

按照人社部的試點要求，進一步規(guī)范制度建設。特別是建立健全對定點護理機構、商業(yè)承辦機構的監(jiān)督考核辦法，確保基金安全，提升基金使用效率。

[1]戴衛(wèi)東.OECD國家長期護理保險制度研究[M].北京：中國社會科學出版社,2015.

[2]王東進.試論長護制度的探索之道[J].中國醫(yī)療保險,2016（09）：5-8.

[3]謝俊萍.淺析我國長期照護保險的制度定位[J].中國醫(yī)療保險,2017（02）：30-32.

[4]張雅娟.青島市長期護理保險制度探索與實踐[J].中國醫(yī)療保險,2018（01）：36-39.