工傷認定工作的現實困境與對策分析

(湖南省人力資源和社會保障廳 長沙 410004)

工傷認定作為職工享受工傷保險待遇的首要環節和必要條件，直接決定了職工能否享受工傷保險待遇，勢必也成為了社會輿論關注的焦點。社會保險行政部門作為法律法規授權進行工傷認定的主體責任部門，在工傷認定工作中卻面臨著現實困境。

1 工傷認定工作面臨的現實困境

1.1 社會保險行政部門代位承擔疑似虛假工傷的舉證責任

《工傷保險條例》規定，職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。該條款的立法本意是考慮到職工與用人單位舉證能力的差異以及對處于弱勢地位的職工權益的保護，在工傷認定中，不實行“誰主張，誰舉證”的一般原則，將“不認為是工傷”的舉證責任分配給用人單位。然而，隨著工傷保險擴面征繳工作的深入推進，絕大部分用人單位都按照規定參加了工傷保險，工傷職工絕大部分工傷待遇都由工傷保險基金承擔，特別是對于工亡職工，用人單位幾乎無需承擔工傷待遇賠償。因此，在某些特定情況下，出現了用人單位“做好人”配合職工一同“靠”工傷，甚至申報虛假工傷的局面。工傷事故發生時，用人單位作為職工的管理者具有采集第一手證據的優勢。也正是如此，《工傷保險條例》才明確了用人單位的舉證責任。然而一旦用人單位配合職工一同提供虛假證言證詞，社會保險行政部門作為第三方，即便是第一時間趕到了事故現場，也不可能掌握到真實情況。特別是在面對存在明顯瑕疵甚至是漏洞百出的證言證詞時，社會保險行政部門若要作出不予認定工傷的決定，則需代位用人單位承擔舉證責任，否則在行政復議或是行政訴訟中必定面臨敗訴。筆者所在省份就曾出現數例用人單位配合甚至主動提供虛假證詞，為死亡職工申報虛假工亡的案例，最終社會保險行政部門通過多種途徑、采取多種方法，才使用人單位作出真實的證言證詞。

1.2 政策層面讓工傷造假者有機可乘

雖然各省市對于工傷事故發生后，用人單位應當申報工傷事故快報的時限作出了明確要求，但《工傷保險條例》對該內容無明確規定，因此對于用人單位未及時申報工傷事故快報并無任何懲罰性措施。同時，《工傷保險條例》規定，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。因此，出現了工傷事故發生幾個月之后，職工或直系親屬到社會保險行政部門申請工傷認定的情況。筆者所在省份曾出現1例職工死亡之后，其家屬在1年時限截止的最后一天到社會保險行政部門申請工傷認定的案例。工傷認定調查關鍵在于時效性，事故發生幾個月甚至一年后再前往事故現場進行工傷認定調查，客觀證據往往消失殆盡，主觀人證也往往由于事發久遠難以準確取證，甚至直接目擊證人早已離職無法取證。

1.3 行政復議、行政訴訟敗訴率居高不下

隨著工傷待遇水平的不斷提高，工傷認定行政爭議案件量也不斷增長，在基層法院各類行政爭議案件中基本占據首位[1]。《工傷保險條例》采用列舉的方法明確了認定工傷、視同工傷以及不認定工傷的相關情形，與復雜多樣的職業活動相比，列舉式的立法不可能窮盡一切。工傷情形復雜多樣，相關法律規定又較抽象、簡略，無法適用于形色各異的工傷案件[2]。社會保險行政部門肩負著工傷保險基金監督管理職責，對工傷認定的把握上，與相對獨立的司法部門、政府法制部門相比，所站的角度不一致，對同一條款的理解和把握也不盡一致。另外，不同的法院甚至同一法院的不同法官對同一工傷認定條款的理解都不盡一致，同案不同判是比較常見的情形。由于工傷認定立法的局限性、社會保險行政部門與司法部門所站角度不一致等各種因素疊加，在工傷認定行政復議、行政訴訟案件中，社會保險行政部門的敗訴率居高不下。

1.4 行政權與司法權的沖突困境

社會保險行政部門根據法定職責進行工傷認定行使的是一種行政確認權，其主要依據是《工傷保險條例》以及相關部門規章、地方規章和規范性文件。法院行使司法權對具體行政行為進行監督審查時依據的則是法律，部門規章、地方規章和規范性文件僅作裁決參考。同時，司法權僅限于對被訴行政行為進行合法性和合理性審查，不能越權作出工傷認定。具體實務中，在事實清楚、程序合法的前提下，社會保險行政部門依據上級人社部門制定的規范性文件和統一掌握的認定尺度作出認定工傷(或不予認定工傷)決定；而法院因不認可社會保險行政部門對于條款的理解直接以適用法律錯誤為由作出撤銷的裁決。對于工傷認定來說，只有是與不是兩種決定，沒有中間地帶。法院撤銷工傷認定決定之后，社會保險行政部門作出截然相反的工傷認定決定則明顯違反了上級人社部門制定的規范性文件的規定，也與社會保險行政部門統一掌握的認定尺度不一致；社會保險行政部門若作出同樣的工傷認定決定，則又違反了《行政訴訟法》的相關規定。

1.5 現有機構編制制約工傷認定質量與時效的提升

當前，深化行政管理體制改革深入推進，進一步轉變政府職能，持續推進簡政放權、放管結合、優化服務，提高政府效能是必然要求。特別是對于工傷認定工作，既要滿足社會大眾“簡化程序，提升時效”的主觀需求，又要符合“資料齊全，程序到位”的客觀要求，還要保證工傷認定的真實、準確、高質，以現有的社會保險行政部門機構編制難以全部實現這些工作要求。以筆者所在省份為例，市一級社保行政部門一年承擔的工傷認定案件量約2000件，除了工傷認定工作以外，他們還承擔著勞動能力鑒定以及其他工傷保險相關工作，而市一級社保行政部門人員編制一般為3人左右，個別地區僅為1人。

2 現實困境的原因分析

2.1 用人單位工傷主體責任弱化

從《工傷保險條例》第一條內容來看，分散用人單位的工傷風險是工傷保險立法宗旨之一。2011年《工傷保險條例》修訂之后，用人單位的責任進一步弱化，職工發生工傷之后，用人單位如果參加了工傷保險，則僅需承擔停工留薪期待遇、一次性傷殘就業補助金和5-6級傷殘職工的傷殘津貼；而對于工亡職工，特別是在事故現場直接死亡的，用人單位幾乎不需要承擔任何工傷保險待遇。用人單位管理著職工以及職工的工作場所和工作時間，對于工傷認定證據的采集和掌控更為有力，因此在工傷認定工作中，用人單位提供的證人證言以及客觀證據顯得尤為重要。職工發生本不應當認定為工傷的事故之后，由于用人單位的工傷保險責任弱化，用人單位出于同情、關懷、“做好人”的心態，或者其他因素考慮，采取片面提供證詞或者消極提供證據甚至提供虛假證據的方式，力圖使職工能夠被認定為工傷。社會保險行政部門作為勞動關系的非當事方，不可能直接掌握事故現場證據，而在進行工傷認定調查中，即便發現調查取證的證人證言不合情理、不合邏輯，證據有蹊蹺、證據鏈不完整，也不能以此為理由不予認定工傷。在職工與用人單位的勞動關系中，職工處于弱勢地位，《工傷保險條例》很多條款的設置都是從保護職工弱勢地位的角度出發。因此，社會保險行政部門要作出不予認定工傷決定，必須進行倒置舉證，拿出確鑿證據證明不是工傷。

2.2 司法部門與行政部門對認定工傷的情形理解有偏差

《工傷保險條例》中認定工傷或視同工傷的條款彈性用語較多，且沒有明確其具體涵義，工傷認定標準的模糊性與具體實踐所需的精確性存在矛盾。不同的人、不同的群體，所站角度不一，對條款的理解就可能存在截然相反的情況。司法部門認為，工傷保險立法宗旨是保護職工弱勢群體，在工傷認定過程中，應當堅持對職工傾斜保護的原則，若過于機械的理解和適用法規條款，會對職工產生極為不公平的后果。社會保險行政部門認為，工傷保險的本質是保險而不是救濟，不能不設界限甚至是毫無原則的擴大其保障范圍；職工工傷權益得到保障的前提是工傷保險制度得以持續健康發展，而最為關鍵的則是工傷保險基金必須能夠安全運行。若對認定工傷的情形作擴大理解、解釋甚至比照相關條款適用法規，必將導致認定工傷的范圍無限擴大，最終導致工傷保險基金無以為繼，最后將不利于職工工傷權益的保障和工傷保險制度的穩定運行。

2.3 工傷保險制度立法本意與可執行性存在矛盾

以前文所提“工傷認定申請時限”問題為例來看，《工傷保險條例》修訂時，曾有學者提出職工享受工傷保險的權利，不能因為職工個人逾期未申請工傷認定而自然被剝奪，工傷認定申請時限應當存在可延長的特殊情況[3]。2016年，人社部對此聲音作出了回應，《關于執行《工傷保險條例》若干問題的意見(二)》規定了五種情形被延誤的時間不計算在工傷認定申請時限內。而《工傷保險條例》秉承其分散用人單位工傷風險的立法宗旨，并無用人單位在規定時間內未及時向社會保險行政部門報告工傷事故，則相關工傷待遇由用人單位承擔的懲罰性規定。因此，對于社會保險行政部門來說，工傷認定調查的時效性難以有效把控，職工可以事故發生一年再申請工傷認定，甚至受“不可抗力”因素影響而在事故發生幾年后才申請工傷認定。

3 對策分析

3.1 強勢發聲，引導社會對工傷保險政策認識

工傷認定是法律法規的適用過程，是社會保險行政部門對工傷認定相關條款說明解釋并適用到個案具體情境的過程?！豆ｋU條例》是國務院令，其制定主體是國務院，由國務院法制辦代為行使制定權和解釋權。而從制定的具體過程來看，人社部門承擔了大量的基礎工作。因此，人社部門對于《工傷保險條例》立法本意以及條款理解有著更深刻的認識。同時，人社部門是執行《工傷保險條例》的主體部門，其對《工傷保險條例》相關條款的解釋應當更具發言權。針對社會對于工傷認定條款存在廣泛爭議的情況下，人社部門特別是高級別人社部門，可以通過權威發聲進行政策解釋，引導社會對工傷認定相關政策的理解和認識。

3.2 創新方式，強化工傷認定調查手段和方式

《人力資源和社會保障事業發展“十三五”規劃綱要》提出:“探索工傷保險與商業保險的合作模式，形成多層次的保障體系?！鄙瘫９鞠鄬τ谏绫２块T具有市縣區鄉網點設置完整、事故查勘能力強等特點。通過工傷保險與商業保險相結合的模式，可以使社會保險行政部門借助商業保險公司的調查力量，強化工傷調查，有效防范虛假工傷、過度醫療等行為，促進工傷保險基金的安全運行。

3.3 加強溝通，力求行政和司法意見達成共識

在“司法監督行政”的法律制度體系下，取得司法部門的理解與支持，就關鍵問題形成一致意見，建立司法與行政良性互動機制，是社會保險行政部門順利開展工傷認定工作的關鍵所在。社會保險行政部門通過建立聯席會議制度，定期與司法部門就工傷認定的爭議焦點進行溝通，在保持司法獨立的前提下，取得司法部門對高級別社會保險行政部門針對工傷認定作出的行政法規解釋的尊重。在司法部門與行政部門之間形成統一的指導原則和認定標準，在此基礎上嚴格遵守法律法規，保護職工工傷權益的同時兼顧工傷保險基金運行安全。