政府購買醫療服務是各方博弈的基礎

□文/董朝暉

在醫療保障制度下，參保人把購買醫療服務的職能委托給了醫保機構，而把提供醫療服務的決策委托給了醫療機構。于是，在醫保支付中，出現了醫、患、保三方的聯合和博弈，就像是一出“三國演義”。

在制定醫保支付范圍和支付標準的時候，醫保機構和患者的利益基本一致，希望用盡可能少的支出，購買到合適的醫療服務，從而出現了“?！薄盎肌甭摵吓c“醫”進行博弈的局面；然而，在患者利用醫療服務的時候，如果醫保按項目付費，那么患者與醫療機構的利益形成了一致，都希望使用盡可能好的醫療服務，而不顧醫保支出。在按項目付費下，醫保機構處于比較困難的境地：一方面要控制醫療費用支出，另一方面要處理來自患者的道德風險和來自醫療服務提供方的誘導需求。

總額控制和按病種付費的實施，使醫保和醫療機構在醫療服務提供中形成了共同利益：醫療機構為了自身的經濟利益，不僅會自覺控制誘導需求，還會幫助醫保機構控制患者的道德風險。但在監管環節，醫保機構和患者的利益又形成一致，共同抵制醫療機構推諉病人、損害服務質量等行為。可見，實行包括總額控制、按病種付費等在內的“預期付費”時，需要對三方博弈進行更加精細的平衡。

按病種付費既是對醫療服務包（或診療路徑）的規范，又牽涉到服務包價格的確定，自然會成為醫、患、保三方博弈的焦點，因此按病種支付的平穩運行需要建立一套良好的協調機制：首先，病種可以分批推出，但所有的病種應該在統一的分類框架下制定，以避免病種之間的重疊和沖突。第二，每個病種應該附帶相對分值（或相對費用），絕對費用可以由地方按當地的物價水平和醫療水平進行調整。第三，建立關于病種分類和病種分值的修訂機制，以矯正測算誤差，并反映醫療技術變化引起的資源消耗的變化。另外，醫保對醫療服務行為監控的重點應轉移到防范“診斷上爬”、推諉重病人以及質量損害等方面。

國務院的文件將按病種付費作為當前支付方式改革的重點，并指出要完善疾病分類和操作編碼系統、明確病歷書寫標準、制定臨床路徑等，為推行按病種付費打好基礎。同時，還指出要“開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點”?？梢?，未來的按病種付費將進一步精細化和規范化，病種與DRGs之間的差別會越來越小，兩者不應有本質上的分歧。