剖宮產術中發現先天性子宮憩室1例報告

謝梅

（襄陽職業技術學院附屬醫院 441021）

一、病例摘要

患者女， 35歲，因“停經38 周，胎兒偏大” 于2015年8月25日入院。患者既往體健，月經5～6 d/25～26d。經量中等，無痛經。2009年人工流產1次，此后5年不孕。2014年秋因不孕行腹腔鏡下盆腔粘連松解術，術中未見子宮異常。末次月經2014年12月1日，預產期2015年9月8日。停經36 d妊娠試驗陽性，無明顯早孕反應。孕4個月出現胎動，孕28周50 g葡萄糖篩查7.16 mmol/L，34周再次復查（一），37周75 g葡萄糖OGTT試驗正常。38周B超提示羊水偏多，胎兒偏大收入院。查體：體溫36.7℃ ，心率86次/分，血壓135/80mmHg，一般情況好，心肺（一），肝脾觸診不滿意。宮高37cm，腹圍112 cm，胎心148次/分；骨盆出口TO 8.5cm。肛查：宮頸質軟，消失60% ，中位，宮口未開，先露S-2。B超：雙頂徑9.5cm，羊水深度9.0cm，胎盤Ⅱ級，臍帶繞頸1周。考慮胎兒偏大，胎兒珍貴于8月30日 13時行剖宮產手術。術中順利取出一足月活男嬰3800g，阿氏評分1 min、5 min均10分，羊水1000 ml，清亮，子宮壁注射縮宮10U，胎盤未娩出。探查宮腔，胎盤廣泛粘連在子宮底，遂行人工剝離胎盤術。見右側宮壁突出一個腔，取出胎盤后，檢查胎盤胎膜基本完整，鉗夾內膜組織，干紗球涂擦宮腔2遍，子宮收縮好，但子宮右角收縮差。手進宮腔探查發現右宮角部突出一個10×10×9mm的空腔，搔扒內膜無組織排出。暴露子宮右角，見輸卵管后角部突出 8 ×7 ×7mm囊性腫物。表面布滿蚯蚓樣怒張的血管，子宮其他部位收縮好。縫合子宮切口。征求家屬意見，決定探查右宮角突出物。于突出物的根部環形間斷結扎血管阻斷血運，于頂部橫行切開，囊內積血塊約10ml，下方有一可通過一小指的狹窄環與宮腔相通。鉗夾狹窄環處與宮壁緊密粘連的組織送病理，刮勺遍刮囊內膜組織，未刮出組織。梭形切除部分囊壁，關閉殘腔。探查雙附件及盆腹腔無異常，子宮收縮好后常規逐層關腹。術中出血約 600 ml。術后常規縮宮防感染處理。

2015年9月2 日復查B超：產后子宮，外形無異常。血B—hCG 41IU，病理報告；（右宮角）平滑肌組織，伴出血，其間可見中間型滋養細胞，局部少許絨毛組織，符合胎盤粘連（狹窄環處鉗夾的組織）蛻膜及平滑肌組織伴出血。出院診斷；先天子宮憩室，宮內妊娠 38 周，孕2產1，枕左橫位，胎盤粘連，產后出血（術中），輕度貧血。

二、討論

憩室是指腸隙樣臟器的粘膜向壁層外突起的局限性擴張或囊樣突出，在消化系統中常見于食管，十二指腸，空腸等，在泌尿系統中見于膀胱，也可發生在輸卵管為輸卵管憩室，但少見于子宮。

子宮憩室分為先天性和后天性。先天性與胚胎發育異常有關，臨床極為罕見。是由于副中腎管發育異常所致，多呈卵圓型，約直徑1～2cm，與宮體僅有一個小孔相連。一般無癥狀，以往報道的子宮憩室妊娠的相關病例：如子宮憩室妊娠漏吸、破裂等，后經子宮輸卵管碘油造影，或開腹探查，術后病檢明確診斷。子宮憩室內膜月經期脫落、出血，因引流不暢，可以引起不規則出血，局部形成包塊，而誤診為子宮肌瘤行子宮切除術，術后病檢明確診斷。后天性憩室也稱假憩室，近些年來隨著剖宮產率的增加，后天性憩室的報道也逐漸增多。子宮切口憩室形成發生原因有以下幾點：（1）剖宮產切口感染對合不良，缺血，出血等原因形成于薄弱處，導致子宮內膜呈疝狀向肌層突出。（2）子宮內膜切口異位，經反復的經期內膜剝脫，出血壓力增加向宮腔內破裂形成憩室。（3）宮腔內容物排出受阻，宮內壓增加，使切口愈合不良處向外膨出，形成憩室。其臨床癥狀主要有子宮不規則出血及經期延長。其預后和轉歸與憩室壁的厚度及憩室的大小有關，可以發生憩室的破裂，流產或繼續妊娠。憩室形成仍可再孕，建議孕期加強產科檢查復查疤痕處的情況可以早發現早診斷。剖宮產切口憩室是剖宮產的遠期并發癥之一，隨著剖宮產率的逐年升高，剖宮產切口憩室的報道也在逐漸增多，但缺乏理想的統一的診斷和治療標準。陰式超聲聯合宮腔鏡檢查，準確安全，是診治剖宮產術后子宮憩室的首選方法。

本例患者為剖宮產術中發現，胎盤附著在子官右側底部，人工剝離胎盤時發現子宮右側壁及底部向右側突出。在胎盤娩出后，于右側宮角處突出一個囊性腫物，并有一狹窄通道與官腔相通，無附件附著，病理證實囊壁為平滑肌組織。并有絨毛組織，胎盤附著于此處，符合子宮憩室的診斷。它不同于殘角子宮，后者的正常子宮是單角子宮，殘角子宮有正常發育的輸卵管及卵巢附著；而且這一囊腔也不同于胎盤附著部位的子宮肌層局部收縮不良，局部子宮收縮不良僅表現為肌層質軟、膨出，不形成囊腔和狹窄環。本例在術中剖視了子宮角的囊性突出物，發現了它，描述了它，診斷了子宮憩室，并切除了憩室，整形了子宮。這樣可以避免憩室局部收縮差，導致憩室內積血將來誤診子宮肌瘤再次手術的可能；也可避免以后一旦妊娠著床于此。

隨著國家二孩政策的放開與落實，由于前次異常高的剖宮產率的影響，對后天性子宮憩室的診斷應引起產科醫師的高度認識。