老年人交通傷法醫臨床學鑒定

張德雨，張純兵，宋孝飛，雷 兵，張雙雙，吳 軍

（1.上海法衡司法鑒定所，上海 201202；2.華東政法大學，上海 20050；3.上海華醫司法鑒定所，上海 200050）

國際上一般認為：某個地區60歲以上的老年人口占總人口比例達到10%以上，或者65歲以上的老年人口占總人口比例達到7%以上，就可以認定該地區進入“老齡化社會”[1]。2010年我國第六次人口普查顯示，大陸地區65歲以上人口已經占總人口的8.87%，標志我國已全面進入老齡化社會[2]。20世紀70—80年代我國實行的計劃生育及獨生子女政策，將在很長一段時期內影響我國人口結構，最為突出表現為：2010—2050年我國老齡化程度將日益加深。1982年維也納世界老年人問題大會上，將60歲作為發展中國家或地區的老年人起點年齡。并在此基礎上，將老年人劃分為：低齡老年人（60～69），中齡老年人（70～79），高齡老年人（80 歲以上）[3]。低齡、中齡老年人相對來說，大多身體健康狀況均較好，出行較多，但相對于青壯年人，生理運動功能、協調能力、反應能力都已有明顯降低，因而發生交通傷的致殘、致死概率相對較高。上海市2000年調查結果顯示，交通事故致死案件中，60～70歲年齡組占總死亡人數30.3%，遠高于非老年人組[4]。老年人因自身生理機能、心理機能降低及自身疾病等因素，其交通傷致傷、致殘也與非老人有一定區別。本文通過總結自身工作經驗，試圖分析老年人交通傷殘鑒定的特點。

1 老年人交通傷傷殘鑒定的一般原則

老年人身體老化，常患有慢性疾病，體質較差，治療恢復時間較長。鑒定時，鑒定人應考慮到老年人交通傷與非老年人之間存在一定差異，選擇合適的鑒定時機，并對老年人交通傷后遺留殘情進行必要的鑒別，區分交通傷與自身疾病及其外傷作用力的大小，評估損傷參與度。

1.1 鑒定時機選擇

一般情況下，交通傷殘疾的鑒定時機在三到六個月為宜，但針對老年人的鑒定時，必須充分考慮到其實際住院時間、出院后休息時間，以及康復時間等，結合老年人鑒定時提供的病史、影像學資料等，全面回顧整個診治及康復過程，選擇合適的鑒定時機。國內專家湯濤等[5]曾進行過腦外傷精神鑒定案件的回顧性研究，認為非老年人輕度腦外傷所致精神障礙的鑒定以六個月為宜，中重度腦外傷所致精神障礙的鑒定以九個月為宜。其后李方敏等[6]對老年人腦外傷所致精神障礙傷殘鑒定時機進行了研究，認為老年人康復期較長，以一年更為適宜。因此實際鑒定中，對一些老年人交通傷，需要結合治療經過、恢復期間自身感受，以及鑒定人對傷者傷情及恢復狀況的綜合評估，在參考標準相關規定的基礎上，針對傷者個性化特點，選擇合理的鑒定時機。

1.2 鑒別傷病關系，判定原因力大小

老年人嚴重交通傷以后經過一段時間治療，或多或少會遺留后遺癥。但老年人?；加新约膊?，交通傷后遺癥可能不是完全由原發性創傷所致，有的為損傷的直接后果，有的為原有疾病造成的后果，有的為疾病與損傷共同作用所致；還有少數情況，涉及到醫療行為與損傷后果之間的關系。鑒定人必須首先對損傷后遺癥的原因加以分析，評估損傷后果與原發損傷之間的因果關系[7]。按照《國際功能與疾病分類》，原發性損傷應包括原發性交通傷及其并發癥、繼發癥。原發性損傷對于損害后果的作用力大小分為六個等級：沒有作用、輕微作用、次要作用、同等作用、主要作用、完全作用。鑒定中，我們不能簡單地因為老年人機體衰老、體質差、免疫力低下，降低交通傷的責任，而應從實際出發，把與原發性損傷直接導致的并發癥、繼發癥一并作為評定傷殘依據。

2 老年人退行性變器官傷殘的鑒定

2.1 依據原發性損傷評定致殘程度，區別生理性與病理性退行性變

進入老年后，身體機能與結構退化明顯加速。有些器官，組織結構與生理功能表現為漸進式退行性改變，但仍可發揮基本正常的生理功能，屬于生理性退行性變，鑒定中一般不將其視為原有基礎疾病。有些退行變明顯，臨床癥狀及體征嚴重，影響器官的正常功能及老年人生活，應屬于病理性退行性變。其中以頸椎、腰椎退行變以及骨質疏松最為常見，也是鑒定中爭議較多的部分。筆者認為，此類案件法醫臨床鑒定中必須區別對待，宜考慮傷病關系，分析交通傷與殘疾程度之間因果關系，必要時評定損傷參與度。

（1）頸椎、腰椎退行性變，隨著年齡增長，椎體骨質疏松、硬化，及椎間盤膨出退變，髓核水分降低，纖維環彈性與韌性降低。在老年人交通傷中較為常見，又以頸椎與腰椎椎間盤退行性變多見。臨床表現為：頸痛、腰背痛、頸椎強直、腰椎活動受限等。大多人是由于長期低頭、彎腰、扭動、負重等積累損傷引起。少數情況下，脊柱遭外力作用突然加速、減速或者快速旋轉，引起纖維環水平狀破裂所致，髓核自破裂纖維環處突出（或脫出），導致相鄰脊髓或者神經根受壓，即為椎間盤突出癥。

針對不同原因的椎間盤病變，鑒定人需要進行因果關系分析，主要分為以下幾種情況：①外力作用輕微，損傷當時沒有相應臨床病史記載，損傷前或損傷后的病史都有相關記錄，可以認為損傷與椎間盤退行變之間沒有因果關系。②外力作用不嚴重，傷后立即出現脊神經根受壓癥狀或者體征。影像學資料顯示存在明顯椎間盤突出表現，相鄰椎體邊緣或者小關節增生明顯，損傷周圍軟組織損傷不明顯，也沒有明顯椎體骨折或者脫位。即傷者原來就存在椎間盤退行性變，交通傷與椎間盤突出之間無直接因果關系。但經過治療后，臨床癥狀體征明顯緩解，故不能排除交通傷與椎間盤突出之間存在間接因果關系，即外傷加重椎間盤突出的癥狀與體征。可以鑒定交通傷與損害后果之間參與度擬為5%～44%。③外力有一定強度，損傷后立即出現椎間盤突出，脊髓或者神經根壓迫的癥狀及體征（如肢體癱瘓等）。影像學資料顯示：存在明顯椎間盤退行性改變，椎管狹窄，突出的椎間盤未見明顯鈣化或者陳舊性改變，未見椎體骨折或者脫位，未見明顯軟組織損傷改變。很難區分交通傷、退行性變、還是其他因素起主要作用，則判定交通傷與椎間盤突出之間存在“臨界型”因果關系，交通傷與損害后果之間參與度擬為45%～55%。④外力較大，特別是高能量損傷，損傷后立即出現椎間盤突出及脊髓或者神經根受壓迫癥狀及體征（如肢體癱瘓等）。影像學資料顯示：脊椎骨折或脫位，椎間盤突出節段，周圍軟組織明顯腫脹。即使同時存在明顯椎體、椎間盤退行變或者椎管有狹窄，仍然認定交通傷為直接因果關系，參與度擬為96%～100%[8]。

（2）骨質疏松，為一種以骨骼中礦物質含量減少、骨組織微結構破壞、骨骼脆性增加，易于骨折的全身性疾病。骨質疏松在老年人中較常見，特別是老年女性。如果再患有內分泌疾病，長期使用激素類藥物則，患有骨后疏松機會大大增加。據統計，體內骨骼礦物質沉積在成年后達到峰值，以后逐漸降低，男性每年降低0.22%、女性每年降低0.33%，當礦物質含量減少12% 以上，即易發骨折[9-10]。骨質疏松相關的骨折，也稱作脆性骨折，多見于脊柱骨、橈骨遠端、股骨近端（包括股骨頸、股骨粗?。?/p>

普通人群中，多存在不同程度的骨質疏松，老年人交通傷所致骨折，只要案件材料可以證實，損傷當時暴力足夠強大，以致作用于正常健康人體也可以造成骨折，且病史資料中有暴力部位存在局部軟組織損傷，即便傷者有明顯骨質疏松，也不宜考慮傷病關系，應認定交通損傷與骨折之間存在直接因果關系[11]。特殊情況下，現有材料證實傷者存在明顯骨質疏松的基礎疾病，實驗室檢查及影像學檢查均提示有嚴重的骨質疏松，且遭受到的交通傷暴力非常輕微，病史資料中也沒有局部損傷傷痕的記錄，則可以判定損傷與骨折之間存在間接因果關系，但在實際工作中，對于暴力大小認定比較困難，常需借助詳細的現場記錄或者攝像資料證實[12-13]。

2.2 考慮退行性變因素，校正后評定傷殘等級

老年人有些器官退行性變明顯，功能明顯減退，與非老年人群存在較大差異。對于此類案件傷殘鑒定，宜采用相應的校正方法，去除該器官退性變作用因素。例如，老年交通傷中，肢體損傷最常見，考慮到大部分人兩側肢體有相似退化過程，建議用健側肢體活動度作為參考值，進行肢體活動功能喪失的計算。鑒定時，同時對兩側肢體的關節活動度進行測量。另外，聽力障礙也是老年傷殘中經常碰到問題，正常人聽力功能在30～40歲以后就會逐步減退，對于老年人聽力障礙的評定，測定與計算其聽閾值時，按照《純音氣導閾的年齡修正值》（GB7582-87）聽閾級偏差的中間值（50%）進行修正，其中4000Hz的修正值參考2000Hz的數值。

2.3 考慮退行性變因素，不評定傷殘等級

有些器官功能，在人的一生中，只是階段性發揮作用，到了一定年齡階段后，這項功能快速減退，甚至完全缺失，對老年人生活能力、工作能力、社交能力也沒有明顯影響。此類器官損傷，鑒定時通常：只說明因果關系，而不評定傷殘。最典型的例子是老年男性性功能，女性的生育功能等。但是行業內尚未完全形成共識，是老年人交通傷鑒定中的難點[7]。60歲以上男性，性功能明顯下降，雖部分人陰莖仍然能夠勃起，完成性活動，甚至具有生育能力，但鑒定實踐中對于會陰部及神經損傷所導致陰莖勃起功能障礙，一般不進行性功能方面的測定，只說明交通傷與陰經勃起障礙之間因果關系，不評定傷殘等級[7]。對于女性生殖器官的損傷，一般也僅針對造成器官的直接損傷評定傷殘，而不對生育功能評定傷殘。

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[11]最高人民法院關于發布第六批指導性案例（23-26號），指導案例24號，榮寶英訴王陽、永誠財產保險股份有限公司江陰支公司機動車交通事故責任糾紛案[DB/OL].（2012-11-14）[2017-60-10]http://www.court.gov.cn/shenpan-xiangqing-13325.

[12]范利華，吳軍，牛偉新.損傷與疾病[M].上海：復旦大學出版社，2014：333-337.

[13]劉軍，賈雪峰，仇海華，等.骨密度測定在外傷后骨折法醫臨床學鑒定中的意義[J].中國法醫學雜志，2005，20（6）:335-337.