疑似布氏桿菌感染性心內膜炎一例

韓云港+趙悅+李錚+王偉

【關鍵詞】布氏桿菌；感染性；心內膜炎

【中圖分類號】R542.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.31..02

1 病例資料

患者，男性，50歲，因“間斷發熱1月，再發伴胸悶氣短2 h”于2017年6月17日就診于河南省胸科醫院，以“1.先天性心臟病，主動脈瓣二瓣化畸形，主動脈瓣狹窄并關閉不全，心功能Ⅲ級；2.感染性心內膜炎，主動脈瓣瓣周膿腫形成”收入院。1月前受涼后出現發熱，伴寒戰，體溫最高達39.2℃，伴四肢肌肉酸痛乏力，偶伴有夜間陣發性呼吸困難，無心悸胸悶，無胸痛，無惡心嘔吐，無咳嗽、咳痰、咯血，無頭暈頭痛，無雙下肢水腫，就診于當地門診，給予抗感染、退熱等對癥支持治療后緩解，而后仍間斷出現上述情況，自服退熱藥物治療，遂轉診至天津某醫院，心臟彩超提示：先天性主動脈瓣二瓣化畸形，主動脈瓣狹窄伴關閉不全，主動脈瓣瓣周膿腫，升主動脈增寬，二尖瓣返流。建議行手術治療，因故未行手術治療，給予藥物對癥支持治療。2天前因胸悶氣短就診于南陽某醫院，入院期間給予“亞胺培南西司他丁針、萬古霉素針”等抗感染治療，效果差，建議手術治療，因故未行手術治療。2小時前再次出現發熱，體溫最高達39.2℃，伴胸悶氣促，無胸痛，無惡心嘔吐，無咳嗽、咳痰、咯血，無頭暈頭痛，無雙下肢水腫，為進一步診治急診至本院。近期神志清，精神一般，夜間睡眠可平臥，飲食差，大、小便量少，體重近1月下降8 Kg。查體：體溫：37.2℃心率：74次/分血壓：119/78 mmHg，發育正常，營養中等。神志清楚，精神一般。步入病房，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜未見黃染、出血點、瘀斑及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，肝-頸靜脈回流征陰性。桶狀胸，胸骨無壓痛。呼吸運動均勻一致，雙肺語顫正常，叩診兩肺清音。聽診雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕啰音。心前區無膨隆，心尖搏動位于第五肋間鎖骨中線外1 cm。心前區未觸及震顫。心界叩診向左側擴大。心律齊，主動脈瓣第一聽診區可聞及3/6級收縮期噴射樣雜音，向頸部傳導，主動脈瓣第二聽診區可聞及2/6級舒張期潑水樣雜，音，向心尖部傳導，P2正常，無分裂。周圍血管征陰性，雙下肢無水腫。神經系統：生理性反射存在，病理性反射未引出。

實驗室檢查：肝功提示：谷丙轉氨酶（ALT）114.4 U/L，谷草轉氨酶（AST）120.3 U/L，白蛋白（ALB）27.5 g/L，總膽汁酸（TBA）22.3 umol/L，前白蛋白（PA）135.6 mg/L血脂提示：高密度脂蛋白（HDL-C）0.53 mmol/L，載脂蛋白A1（APO-A）0.52 g/L，脂蛋白（a）（LPa）1695 mg/L。

血常規：白細胞計數（WBC）7.75×109/L，中性粒細胞計數（NEU）5.11×109/L，淋巴細胞計數（LYM）1.72×109/L，紅細胞計數（RBC）3.59×1012/L，血紅蛋白（HB）102 g/L，血小板計數（PLT）262×109/L

病人17日下午入院后即送檢兩套血培養，經驗性使用抗生素為莫西沙星和替考拉寧，后續血培養培養情況：其中一需氧瓶37小時后報陽，鏡下為革蘭氏陽性球菌，成堆排列，后續鑒定為人葡萄球菌，剩余三瓶（2瓶厭氧瓶+1瓶需氧瓶）51小時后報陽，鏡下為革蘭氏陰性球桿菌，細沙狀排列，后續鑒定為疑似布魯氏菌。患者于2017年6月19日晚上23點左右，出現寒戰，體溫升高至38.2℃，再次送檢血培養兩瓶，病人19日晚因突發室顫，凌晨兩點半搶救無效而死亡，后續兩瓶血培養結果為：需氧瓶為疑似布魯氏菌，厭氧瓶為表皮葡萄球菌。血培養報警圖見圖（1）、圖（2），影象CTA見圖（3）

2 討 論

布魯菌是導致布魯菌病的病原菌。這是一種人畜共患病原菌，容易感染豬、羊、牛等家畜，人類與病畜接觸或食用病畜肉、奶及奶制品而被感染，世界上每年布魯氏菌病發病人數超過50萬。布魯菌為細胞內寄生菌，能引起人和動物的急性和慢性感染，布魯菌病的流行高峰一般在夏季，冬春季節發病相對較少[1]，臨床表現為反復發熱、全身乏力，關節痛可逐漸轉為慢性，侵襲骨骼系統、中樞神經系統、呼吸道、胃腸道、心血管系統與皮膚[2]。由布魯氏菌感染引起的感染性心內膜炎國內外非常罕見，但卻是本病主要的死亡原因，Cay等[3]的回顧性研究發現，該病的高死亡率與布魯菌對心臟瓣膜的嚴重侵蝕破壞和不能得到及時有效的診治有關。本例患者，雖家屬主訴沒有牛羊及相關致病源接觸史，但有布魯氏菌病常見臨床表現，病人住院時間兩天后就突發室顫死亡，血培養報陽提示疑似布魯氏菌，未來得及做布魯氏菌確診試驗，彩色超聲顯示先天性主動脈瓣二瓣化畸形，主動脈瓣狹窄伴關閉不全，主動脈瓣瓣周膿腫形成。對于長期不明原因發熱，一般抗感染治療無效者，伴隨乏力，大汗，關節肌肉疼痛者，提醒臨床醫師，應及時考慮到布氏桿菌引起的感染，此病人合并有心內膜炎更應詳細詢問病史注意流行病學特點，牧區居住史以及牛羊制品食用史等，不能只滿足于單一癥狀的診斷或本專業的診斷，而要有充足的循證醫學支持，并且在使用抗生素之前務必做相關病原微生物檢查，血培養的陽性率僅為15%～30%[4]，很容易漏檢，必要時要做相關血清學檢查，認真對病原微生物檢查結果進行仔細分析，對分離培養出的相關污染菌要仔細斟酌，不能盲目使用相關抗生素，造成誤診。本例疑似布氏桿菌感染性心內膜炎死亡患者，一個月前就有間斷發熱，又有基礎心臟病史，感染性心內膜炎診斷明確，對萬古霉素，亞胺培南治療效果不佳，應早點規勸住院治療，同時送檢微生物培養，或因故無法住院者也應早日進行微生物培養進行篩查，查找出真正的病原菌，從而能夠及時采用正規而有效的治療方案，抓住治療疾病的最佳時機。

參考文獻

[1] 郭衛東，池海宜.內蒙古自治區2002-2006年人間布魯氏菌病流行特征[J]，中國熱帶醫學，2008，8（4）：604-606.

[2] 陳東科，孫長貴《實用臨床微生物學檢驗與圖譜》人民衛生出版社，2011.1：496-497.

[3] Cay S，Cagirci G，Maden O，et al.Brucella endocarditis-aregistry study [J].Kardiol Pol，2009，67（3）：274-280.

[4] John G.Bartlett，MD Paul.Auwaerter，MD，FACP，FIDSA Paul A.Pham，PharmD.主譯：馬小軍，徐英春，劉正印.ABX指南感染性疾病的診斷與治療 科學技術文獻出版社.2012.8 P282-283.

本文編輯：李 豆endprint