急性冠脈綜合征患者抑郁與心血管結(jié)局的關(guān)系

楊光銘+魏子秀+閆中瑞+孫樹印

【摘要】抑郁癥是一種與情緒有關(guān)的精神障礙性疾病，與急性冠脈綜合征關(guān)系十分密切，越來越多的研究表明，抑郁癥是影響急性冠脈綜合征患者生存預后的一個獨立危險因素。抑郁障礙對心血管事件的發(fā)生、發(fā)展及預后存在負性影響，其通過影響生活方式、血小板活性、內(nèi)皮功能等， 引起炎性反應(yīng)、自主神經(jīng)功能障礙，加重心功能不全等方面引起急性心肌缺血患者病殘、病死率增加。對于合并抑郁障礙的急性冠脈綜合征患者進行臨床干預非常重要， 心理治療、藥物治療可能可以改善此類患者預后。

【關(guān)鍵詞】急性冠脈綜合征；抑郁癥；機制；診療

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.26..03

心血管疾病是世界上的頭號死因，研究表明，抑郁癥在患有急性冠脈綜合征（ACS）或其他主要心血管事件的患者中是常見的[1]。心血管疾病可以引起或加重抑郁，同時抑郁可以影響心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后[2]。現(xiàn)就近年來抑郁癥和急性冠脈綜合征發(fā)病兩者之間的相互關(guān)系、發(fā)病機制及治療進展進行綜述。

1 急性冠脈綜合征及抑郁的定義及診斷

急性冠脈綜合征（ACS）是心血管疾病的嚴重表現(xiàn)，占所有冠心病患者的50%，造成許多患者生活質(zhì)量的減低及壽命的縮短[3]。其發(fā)病主要是由于心肌的急性嚴重缺血甚至壞死導致的一系列疾病組成，包括ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛以及心源性猝死[4]。患有冠心病的患者最終發(fā)生ACS的風險因素包括性別、年齡、家族史以及可變的危險因素如高血壓，高脂血癥，糖尿病，久坐的生活方式和吸煙[5]，除了這些危險因素外，心理因素，特別是抑郁在心臟病進展中發(fā)揮重要

作用[6]。

根據(jù)國際疾病分類第10版（ICD-10），抑郁癥的是一種持續(xù)兩周或更長時間的情緒低落、快感缺乏并伴有顯著的睡眠障礙、疲勞、活動能力減退、思維及認識功能遲緩為主要特征的精神疾病[7]。目前世界上診斷抑郁的主要采用以下三種量表：抑郁自評量表（SDS）、漢密爾頓抑郁分級量表（HAMD）、貝克抑郁自評問卷（BDI）。

2 抑郁癥和急性冠脈綜合征之間的聯(lián)系

大量研究表明，冠心病常伴有抑郁障礙，同時抑郁障礙又影響冠心病患者的治療及預后，二者互相影響，互為因果。據(jù)國外文獻報道，約40%的冠心病患者伴發(fā)抑郁癥；而重度抑郁的發(fā)生率可高達10%以上，其中大部分是急性冠脈綜合征患者。抑郁障礙是急性冠脈事件強有力的預測因子[8]。Meijer等研究證實抑郁障礙能夠明顯增加冠心病患者死亡率及MACE的發(fā)生率[9]。抑郁在冠心病的預后中起著負面影響的作用。Whooley等研究發(fā)現(xiàn)在校正年齡因素之后，冠心病伴抑郁患者心血管事件的年發(fā)生率為10%，而不伴抑郁者心血管事件的年發(fā)生率為6.7%。楊瑞豐等研究發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征伴抑郁患者心血管事件的發(fā)生率高于不伴抑郁者，且抑郁是心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心室顫動、心臟性猝死的獨立危險因素[10]。

3 抑郁與心肌缺血的潛在機制

3.1 血小板活性及血栓形成

血栓的形成和抗血栓兩者關(guān)系失衡促使了ACS的發(fā)生。血小板活性的增加激活血小板粘附聚集形成血栓堵塞冠脈血管，是心血管事件發(fā)展的重要環(huán)節(jié)[11]。DANESH[12]等的前瞻性研究及Mate分析顯示，CRP、IL-6可能與冠心病的發(fā)展有關(guān)。SADHART[13]實驗發(fā)現(xiàn)ACS同時伴有抑郁癥的病人血漿中血小板第四因子（PF4）、β-血小板蛋白（β-TG）、血栓素水平較對照組增高。在抑郁狀態(tài)下，血小板活性增強。抑郁導致患者的血小板功能激活、血液黏稠度增加，導致血小板活性異常，進而導致血栓形成，增加心血管事件的風險，是冠心病合并抑郁患者預后差的重要機制。

3.2 炎癥

研究表明急性冠脈綜合征患者炎性標志物水平如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）以及可溶性細胞間黏附因子-1（ICAM-1）水平顯著高于穩(wěn)定性心絞痛患者[14]。炎性因子在動脈粥樣斑塊形成、破裂過程中的作用已被證實。抑郁患者較非抑郁患者相比，CRP、IL- 1、ICAM-1、IL-6等炎性細胞因子明顯升高[15-16]。CRP升高可以預測ACS患者心血管事件的發(fā)生，研究發(fā)現(xiàn)血漿C-反應(yīng)蛋白水平與冠脈病變數(shù)相關(guān)，并且是預測臨床不良事件的獨立預測因子[17]。Vaccarino等研究發(fā)現(xiàn)抑郁可以使心血管事件的風險增加，排除炎性因子影響之后，抑郁患者心血管事件風險率顯著降低[18]。

3.3 心率變異性

心率變異性（HRV）是評價心臟自主神經(jīng)功能的一種常用方法。是反映交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)功能的敏感指標，是心血管疾病病死率的獨立預測因素。心率變異性降低提示交感神經(jīng)過度興奮和副交感神經(jīng)活性降低。研究表明ACS患者心血管事件發(fā)生可能與心率變異性降低引起心率失常風險增加有關(guān)。如對于急性冠狀動脈綜合征患者不進行任何治療，患者HRV明顯降低，導致惡性心律失常與心源性猝死的比率顯著增加。抑郁狀態(tài)下，抑郁患者交感神經(jīng)興奮，心率變異性水平下降，且HRV下降程度與抑郁嚴重程度成正相關(guān)[19]。

3.4 兒茶酚胺的升高

研究發(fā)現(xiàn)，在抑郁伴冠心病的患者中，交感腎上腺系統(tǒng)功能亢進致ACS的發(fā)生是基于兒茶酚胺對心功能的影響。抑郁狀態(tài)下下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)異常，刺激交感腎上腺系統(tǒng)激活，使血液中的兒茶酚胺含量增加，導致不良心血管事件的發(fā)生[20]。另外，循環(huán)中的兒茶酚胺增加，引起心臟功能的改變，導致心肌耗的氧量增加，增加了惡性心律失常以及心源性猝死的機率。

3.5 內(nèi)皮功能障礙

不良情緒刺激可影響血管內(nèi)皮功能的表達，內(nèi)皮功能障礙對心血管疾病健康有很大影響。研究表明，內(nèi)皮功能障礙是心血管疾病死亡率的獨立危險因素，抑郁狀態(tài)下，血管內(nèi)皮功能下降，升高心血管不良事件的危險[21]。內(nèi)皮功能障礙可導致血管內(nèi)皮釋放舒張血管物質(zhì)的能力下降、促進感染、血小板聚集、冠脈收縮、細胞間粘附作用，此外由于血管內(nèi)皮細胞損傷，血管壁的通透性增加，內(nèi)皮松弛因子的產(chǎn)生和釋放障礙，一些形成冠脈粥樣硬化的大分子物質(zhì)不能順利被內(nèi)皮細胞清除，導致冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生。endprint

3.6 其他

有學者認為代謝綜合征也是介導抑郁與冠心病的中間機制[22]。已有研究發(fā)現(xiàn)了抑郁和代謝綜合征的關(guān)系[23]。目前研究發(fā)現(xiàn)，抑郁患者的某些社會心理及個人行為因素與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，包括不良飲食習慣、 不健康的行為方式、缺乏運動、性格、對治療依從性差等。

4 急性冠脈綜合征伴發(fā)抑郁的治療干預

心血管疾病合并抑郁癥狀在臨床上是非常常見，對急性冠脈綜合征伴抑郁患者進行有效的、系統(tǒng)的治療能明顯提高患者生存質(zhì)量。目前臨床上主要的治療方法包括以下幾種：

4.1 藥物治療

目前抑郁患者的治療主要有傳統(tǒng)的三環(huán)類藥物、新型的抗抑郁藥物如選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）等[24]。傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥具有較好的抗抑郁藥物，但因其不良反應(yīng)及心臟毒性作用限制了其臨床應(yīng)用。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是世界精神病協(xié)會推薦的一線藥物。研究表明選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑不增加患者死亡率及MACE的發(fā)生率比三環(huán)類等其它抗抑郁藥更安全有效。亦有研究表明SSRIs可以通過抑制血小板和內(nèi)皮細胞激活，延長出血時間等機制改善患者預后。Taylor等對服用SSRIs的抑郁患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用藥物治療可顯著降低患者死亡及再發(fā)心肌梗死的風險。心血管疾病伴抑郁的患者的藥物治療不僅要評估抗抑郁藥物對心血管安全性，同時還要注意抗抑郁藥和心血管疾病治療藥物的相互作用。因此，應(yīng)慎重選擇抗抑郁藥物，避免藥物配伍禁忌及患者具體情況，以免引起或加重冠心病病情和引起藥物的不良反應(yīng)。

4.2 心理干預

心理干預治療是利用心理學的手段和技巧，減輕患者的心理壓力，從而改善患者生活質(zhì)量及預后。實踐證明在內(nèi)科常規(guī)治療的同時支持性心理治療能有效地穩(wěn)定病人情緒，改善軀體癥狀，縮短住院時間。Cowan研究發(fā)現(xiàn)，通過心理干預可以有效緩解心肌梗塞后抑郁患者的情緒，改善患者的情緒，提高冠心病的近期治療效果。

4.3 運動療法

運動既能改善患者抑郁癥狀，又能有效控制冠心病危險因素。Blumenthal研究表明運動療法能夠有效減輕抑郁癥狀，同時能夠改善冠心病患者的軀體癥狀，提高患者的活動耐量和生存質(zhì)量[25]。適度鍛煉有利于血壓、血脂等危險因素的控制，改善抑郁癥狀，減少心血管事件的發(fā)生。

5 結(jié) 論

急性心肌缺血患者的抑郁是非常普遍的，并且與不良心血管結(jié)果獨立相關(guān)，對于未來的研究，重要的是要更多地了解抑郁癥對心臟結(jié)果的影響，對冠心病患者進行早期和積極治療抑郁癥是非常關(guān)鍵的。目前冠心病后抑郁的機制尚不明確，缺乏多中心、大樣本研究，治療上尚未形成完整安全有效的治療方案，未來需更深入的研究，以期明確診斷治療，改善患者預后。

參考文獻

[1] World Health Organization.Global atlas on cardiovascular disease prevention and control [EB/OL].World Health Organization Geneva（2011）.

[2] Ariyo AA，Haan M，Tangen CM，et al.Depressive symptoms and risks of coronary heart disease and mortality in elderly Americans[J].Circulation，2000，102（15）：1773-1779.

[3] Zellweger U，Bopp M，Holzer BM，et al.Prevalence of chronic medical conditions in Swizerland：exploring estimates validity by comparing complementary data sources[J].BMC Public Health，2014，14：1157.

[4] 張麗華，杜 雪，李 靜，蔣立新.冠心病患者合并抑郁的診治進展[J].心血管病學進展，2012，（06）：714-718.

[5] Reriani M K，F(xiàn)lammer A J，Jama A，et al.Novel function risk factors for the prediction of cardiovascular events in vulnerable patients following acute coronary syndrome[J].Cire J，2012，6（4）：778-783.

[6] Meijer A，Conradi H J，Bos EH，et al.Adjusted prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events：individual patient data meta-analysis[J].Br J Psychiatry，2013，203（2）：90-102.

[7] 中國精神疾病分類方案與診斷標準[M].東南大學出版社，中華醫(yī)學會精神科學會等編，1995.

[8] Hoen PW，Whooley MA，Martens EJ，et al.Different associations between specific depressive symptoms and cardiovascular prognosis in patients with stable coronary heart disease [J].J.Am coll.2010，56：838-844.endprint

[9] Meijer A，Conradi HJ，Bos EH，et al.Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events：a meta-analysis of 25 years of research[J]. Gen Hosp Psychiatry，2011，33（3）：203-216

[10] 楊瑞豐，潘 偉.抑郁對急性冠狀動脈綜合征預后的影響[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21（3）：236-238.

[11] Huffman JC，Celano CM，Januzzi JL. The relationship between depression，anxiety，and cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndromes.Neuropsychiatr Dis Treat 2010，6：123-136.

[12] Danesh J，Kaptoge S，Mann A G，et al.Long-term interleukin-6 levels and subsequent risk of coronary heart disease：Two new prospective studies and a systematic review[Z]，2008：e78.

[13] 乙 伶，姚淮芳.抑郁與冠心病發(fā)病機制最新研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，（10）：984-987.

[14] 李偉華，冠心病患者炎性標志物的檢測水平及意義[J].臨床心血管雜志，2007，23（10）：768-769.

[15] Valkanova V，Ebmeier KP，Allan CL，CRP，IL-6 and Depression：a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies[J].J Affect Disord.2013，150：736-744.

[16] Poole L，Kidd T，Leigh E，et al.Depression，C-reactive protein and length of post-operative hospital stay in coronary artery bypass graft surgery patients.Brain，Behavior，and Immunity[J].2014，

37：11-121.

[17] Kop WJ，stein PK，Tracy RP，et al. Gottdiener. Autonomic nervous system dysfunction and inflammation contribute to the increased cardiovascular mortality risk associated with depression[J].Psychosom Med，2010，72：626-635.

[18] Vaccarino V，Johnson BD，Sheps DS，et al.Depression，

inflammation，and incident cardiovascular disease in women with suspected coronary ischemia：the National Heart，Lung，and Blood Institute- sponsored WISE study[J].J Am Coll Cardiol，2007，50（21）：2044-2050.

[19] Kemp AH，Quintana DS，Gray MA，et al.Impact of depression and antidepressant treatment on heart rate variability：a review and meta-analysis[J].Biol Psychiatry，2010，67（11）：1067-1074.

[20] Lederbogen F，Str?hle A.Stress，mental disorders and coronary heart disease [J].Der Nervenarzt，2012，83（11）：1448-1457.

[21] Pizzi C，Manzoli L，Mancini S，Costa GM.Analysis of potential predictors of depression among coronary heart disease risk factors including heart rate variability， markers of inflammation，and endothelial function. Eur Heart J.2008，29：1110-1117.

[22] Marazziti D，Rutigliano G，Baroni S，et al.Metabolic syndrome and major depression [J]CNS Spectr.2014，19：293-304.

[23] Park S，Joo YH，McIntyre RS，et al.Metabolic syndrome and elevated C-reactive protein levels in elderly patients with newly diagnosed depression [J].Psychosomatics.2014，55：640-649

[24] 劉佳莉，苑玉和，陳乃宏.抑郁癥的治療研究進展[J].中國藥理學通報，2011，（09）：1193-1196.

[25] Blumenthal JA，Babyak MA，O'Connor C，et al.Effects of exercise training on depressive symptoms in patients with chronic heart faihure the hf-action randomized trial[J].JAMA.2012，308：465-474.

本文編輯：劉欣悅endprint