腦出血昏迷的中西醫認識

張洫　趙學宇　歐陽建彬

【摘要】昏迷（coma）是一種嚴重的意識障礙[1]，昏迷時患者覺醒狀態、意識內容及軀體運動完全喪失。腦出血昏迷是由腦出血后早期的臨床癥狀，主要表現為意識清晰度極低，對外界刺激無反應，隨意運動消失，排便障礙。是腦出血早期較為突出的臨床癥狀。傳統中醫學認識腦出血昏迷屬于“中風”中“中臟腑”及“神昏”范疇，歷代醫家對其有著不同理解。西醫則認為腦干網狀結構和大腦皮質結構的功能完整是維持良好意識的兩個首要因素，可由多種原因導致破壞，出現昏迷.

【關鍵詞】腦出血；昏迷；中醫；西醫；認識

【中圖分類號】R322.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.30..02

昏迷，是由于各種顱內疾病和顱外疾病引起的覺醒狀態、意識內容及軀體運動完全喪失的一種最嚴重的意識障礙[1]。腦出血是指原發性腦實質內的非創傷性出血，絕大部分是由持續高血壓引發腦內小動脈硬化、玻璃樣變，在血壓驟然升高時破裂出血[2]。腦出血早期較為突出的臨床癥狀是意識障礙，按照意識障礙的嚴重程度、意識范圍的大小、思維內容改變程度輕重不一，分為：嗜睡、昏睡、淺昏迷和深昏迷。

1 中醫對腦出血昏迷的認識

傳統中醫學中無昏迷等意識障礙相關病證名稱，但根據腦出血所致昏迷的病因、癥狀等病情分析，可歸屬于中醫學“中風”中“中臟腑”及“神昏”范疇[3]?！饵S帝內經》依據癥狀表現和發病階段，最早將腦卒中昏迷在病名上稱為仆擊、大厥、薄厥，其描述的癥狀“暴露不知人”，與昏迷相似；《素問·生氣通天論》記載：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥”；《金匱要略》首次描述邪氣中臟腑所致昏迷的臨床表現并提出鑒別之法：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人”。東漢張仲景《金匱要略·中風歷節病脈證并治》正式將“中風”的證型分為中經絡、中臟腑的不同；提出中經絡和中臟腑的區別，中臟腑為風陽痰火上蒙腦竅、氣血逆亂，絡損血溢，從而不省人事；李中梓根據中風的病因病機及臨床表現提出脫證、閉證的辨證之論。

歷代醫家對腦出血昏迷的病因病機認識。

在唐宋以前，以“外風”學說為主，唐宋以后以“內風”學說為主。經歷代醫家不斷的臨床實踐及經驗總結進而完善，分別從“內虛風中”、“內風”、虛、痰、瘀、火等病因理論全面闡明病機、證候表現?！端貑枴わL論》與《靈樞·刺節真邪》分別首次描述以“外風”、“營衛氣虛，賊風傷人”為病因；《金匱要略》首次描述邪氣中臟腑所致昏迷的臨床表現并提出鑒別之法：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人”。

金元四大家中李杲《醫學發明》中提出“故中風者，非外來風邪，乃本氣自病也”并指明發病人群及“和臟腑、通經絡”的治法，奠定“內風”論的基調，劉完素、朱震亨分別提出“心火暴盛”、“濕熱痰瘀”的病機；

明代張景岳《景岳全書·非風》中指出本病因內傷積損頹敗所致，并非外邪入侵；而王清任提出中風多由“氣虛血瘀”所致，立補陽還五湯，至今仍為臨床常用；

近以張壽甫等認為肝陽暴亢或肝風內動為病機及現代醫家補充了痰瘀互結、瘀毒聚腦等理論。病理因素主要為風、火、痰、氣、瘀。綜上，本病多是在正氣內虛，復因勞逸失度、情志不遂、飲酒飽食或外邪侵襲等引起肝陽上亢，內風暴張，夾痰夾火，上蒙蔽清竅或氣血逆亂，血瘀腦絡從而發生猝然昏仆。

2 西醫學對腦出血昏迷的認識

2.1 從病理機制上引起昏迷的原因

神經遞質生成、釋放、存儲障礙，遞質平衡異常及突觸傳遞受阻。如興奮性神經遞質多巴胺，研究表明多巴胺的量、受體、神經遞質的興奮沖動傳導受阻使多巴胺減少或產生后不能發揮其應有的作用亦是引起昏迷的重要原因[4]。

腦的能源嚴重缺乏。當腦細胞缺血、缺氧時，乳酸增加，細胞內外K+等離子轉移紊亂，導致腦神經組織水腫、腫脹，神經元突觸傳遞失效，最后導致昏迷。

腦水腫、腦疝使顱內壓升高均會導致腦組織進一步受壓受到損害，常見的如壓迫中腦或腦橋被蓋部，損傷上升性網狀激動系統、小腦的上蚓部通過小腦幕切跡形成腦疝，擠壓中腦上部和間腦、小腦扁桃體形成腦疝向下迫入枕大孔，擠壓延髓發生中線移位[5]。另外有學者認為，炎癥機制亦是腦出血誘發昏迷的其他成因。

昏迷是腦功能衰竭的嚴重表現，可由多種原因導致，在解剖機制上，腦干網狀結構和大腦皮質結構的功能完整是維持良好意識的兩個首要因素，上行網狀激活系統與覺醒狀態有關系，精神活動與意識內容與大腦皮質有關，以上這些結構發生器質性或者可逆性的病變，即出現意識障礙。

參考文獻

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[2] 饒明俐，林世和.腦血管疾病[M].人民衛生出版社.北京.2002：

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[3] 何 流，曾 帥，邱 玲，等.健側頭電針對腦出血重度昏迷患者促醒作用的臨床觀察[J].中國民族民間醫藥，2016，25（17）：81-82.

[4] 何 芳，楊廷群，鐘大奎.多巴絲肼聯合吡貝地爾治療昏迷療效觀察[J].中國醫刊，2012，47（7）：51-52.

[5] 曹奔放，張 成，梁文海，等.早期針刺聯合運動療法對神經外科昏迷患者催醒作用的觀察[J].中國針灸，2011，31（2）：121-123.

本文編輯：吳宏艷endprint