維持性血液透析患者心臟并發癥

王璐

【摘要】我國慢性腎臟病發病率約為8%～9%，其中1%的患者可能發展為尿毒癥，隨著腎臟替代療法的普及和發展，慢性維持性血液透析患者的壽命明顯延長，而心臟血管疾病是其主要并發癥。有資料顯示，維持性血液透析患者因心臟病的死亡率為一般人群的35倍。

【關鍵詞】維持性血液透析；心臟病；常見病因；心功能；預防措施

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.31..01

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選取2011年9月到2017年6月收治的患者15例作為本次的臨床研究對象。女10例，男5例，其中65到70歲的患者10例，70到80歲的患者5例，13例患者為糖尿病腎病伴輕度心肌肥大患者，2例為多囊腎伴冠心病患者。

1.2 對發病機制的分析

1.2.1 維持性血液透析患者心臟病常見病因

多種尿毒癥毒素可影響心臟的收縮功能，包括肌酐、尿素、胍乙酸、甲基胍及其他一些已知和未知的尿毒癥毒素。血液透析雖然能改善尿毒癥患者的心功能，但同樣也會對心臟造成各種不利影響。在尿毒癥患者中，即使透析前無明顯的心血管疾病，由于尿毒癥毒素、電解質、酸堿平衡紊亂，脂代謝異常，肉毒堿缺乏，鈣磷代謝紊亂，繼發性甲旁亢，血液透析時血流動力學的影響等，透析不充分造成的低蛋白血癥臨床上也會出現心力衰竭，心律失常，心肌缺血等癥狀。

1.2.2 血液透析對心臟的影響因素

血液透析時動靜脈內瘺血液分流造成的間歇性的不穩定血流動力學狀態，使血管阻力下降，靜脈回心血量增加，心臟無效循環血量增多，內瘺流量過大加速心力衰竭的發展和左心室擴張。血液透析對甲狀旁腺激素及各種大中分子，尿毒癥毒素的清除較差。長期血液透析患者通過透析膜丟失必須的營養物質，因貧血易造成充血性心力衰竭。

1.3 臨床分析

選取的15例患者中，有13例為糖尿病腎病患者。與本科無糖尿病透析的患者進行對比發現：糖尿病腎病患者透析過程中更易發生低血壓并伴有不同程度的缺血性心臟病。

糖尿病的并發癥包括大血管病變，微血管病變及心臟病變，是心衰和冠脈疾病的危險因素。心血管疾病是終末期腎臟病主要的死亡原因，而糖尿病腎病心血管發病率更高，冠心病和腦出血罹患率高于非糖尿病透析患者。

2 透析中血流量對心功能的影響

血液透析患者所用的血管通路能滿足血液透析時的血流量，才能達到充分透析的目的。本科室均使用東麗TR-8000透析機，旭化成15UC透析器，血流量通常控制在200～280 ml/min，為患者干體重的五倍，并根據患者個體差異進行適當調整。該組患者平均年齡在72歲，體重相差在3公斤左右，上機前血壓均正常，心率在60～80次/分，根據患者體重及耐受情況，上機血流量維持在200～240 ml/min間。通過長期對比發現，糖尿病腎衰患者在適當降低血流量，低于240 ml/min高于220 ml/min時，透析約1小時30分鐘，即會發生低血壓，且心率高于110次/分，普遍感覺心悸氣促，出汗等癥狀，需立即靜脈注射50%葡萄糖40 ml或生理鹽水100 ml并停止超濾才能緩解，而血流量高于210 ml/min低于230 ml/min時，透析約2小時至2小時30分鐘會發生低血壓伴心動過速，從上機開始給予2 L/min氧氣持續吸入，低血流量200 ml/min進行透析治療，低血壓及心悸的癥狀在透析三小時以后才會出現，甚至有患者透至結束。盡管血管通路流量不是導致心臟病的常見原因，內瘺成熟后有輕度容量負荷，心臟基礎狀態正常，內瘺不影響心功能，但心臟有基礎病變時，血流量對心功能有影響。由于超濾使血容量下降，超過心血管自身調節能力，易加重心臟負荷。

3 預防措施

維持性血液透析患者心臟病并發癥的病因多種多樣，目前尚缺乏單一的特效治療方法，需采取綜合治療措施。首先要保持充分合理的透析治療，只有充分透析，才能改善尿毒癥患者的全身癥狀和營養狀況，同時選用生物相容性好的高通量透析器，可增加中大分子毒素的清除，有助于改善心肌病變。心血管功能不穩定，不能耐受透析脫水的患者可選擇先透析后單超，低溫高鈉透析液，血液濾過或床旁等特殊治療方式。高危患者應調整透析液配方，避免高鉀血癥和高鈣血癥，制定個體化的透析方案。嚴格控制體重，血液透析患者應正確評估干體重，在透析間期限制飲水量，體重增加過多的患者，嚴禁過度快速超濾，避免透析中低血壓。糾正貧血，血紅蛋白處于正常時，有助于改善冠脈缺血癥狀，增加心肌對缺血的耐受性。定時測量血壓，維持血壓在正常范圍內，戒煙戒酒，合理飲食，規范實驗室檢查，遵醫囑合理用藥。

針對透析患者的心臟并發癥，除對癥治療，低磷限鉀飲食外，透析過程 中由于個體差異，應制定個體化透析方案。減少心臟相關疾病的發生，提高患者的生存質量。

參考文獻

[1] 王質剛，丁小強，于仲元，等.血液透析血管通路與心功能的關系[J].血液透析學第二版，2003，9（2）：117-120.

本文編輯：吳宏艷endprint