美托洛爾對急性冠脈綜合征患者急診經皮冠狀動脈介入術后QRS-T轉角改變及其臨床意義

李華柱

（無錫新區鳳凰醫院心內科，江蘇無錫 214028）

每年全世界約有700萬患者死于冠心病，占全年總死亡的12%左右［1］。其中急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病中的嚴重類型，包括急性心肌梗死和不穩定型心絞痛［2］。溶栓治療和經皮冠狀動脈介入術（PCI）是目前常用的開通冠脈的方法。但PCI術后部分患者會出現復發性心絞痛等一系列主要心臟不良事件［3］。QRS-T夾角指的是QRS波電軸減去T波電軸后的絕對值，其作為心電生理指標，可隨著心臟結構和功能的改變而發生微小波動，反應心臟微量電活動的改變，研究發現平面QRS-T夾角急性心力衰竭綜合征患者遠期不良預后的獨立預測因素［4］。交感神經系統過度激活是ACS患者PCI術后缺血再灌注（IR）損傷中的重要病理生理學機制，β1腎上腺素受體信號轉導通路系統是最為重要的信號通路，參與到IR相關心律失常、心肌細胞凋亡壞死以及心肌重構等一系列損傷的發生發展過程中［5］。美托洛爾作為β1受體阻斷劑已證實可以改善ACS患者的臨床預后［6］，但關于美托洛爾影響額面QRS-T夾角方面的研究報道較少。本研究以額面QRS-T夾角為切入點，綜合分析通過美托洛爾干預后，PCI術后ACS患者額面 QRS-T夾角變化波動程度，探討額面QRS-T夾角在美托洛爾心臟保護中的評價價值。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2015年1月于無錫新區鳳凰醫院住院診斷為ACS并成功行PCI治療的120例患者，隨機分為美托洛爾組60例和常規治療組60例。ACS診斷標準參照美國心臟病學會／美國心臟學會（ACC／AHA）指南［7］。排除標準：（1）已接受溶栓治療者；（2）有外科心臟手術史者；（3）有外科心臟手術史者；（4）有心肌炎或心肌病、腱索斷裂者；（5）對造影劑、阿司匹林、氯比格雷、肝素、他汀類過敏或不能耐受者；（6）心源性休克及killip≥Ⅱ級，嚴重慢性心力衰竭，且左心室射血分數＜35%；（7）伴發惡性腫瘤。所有患者均在簽署手術知情同意書后90 min內開通罪犯血管。所有入選ACS患者在PCI術前給予嚼服負荷量的抗血小板藥物（阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg）。所有患者PCI術后當天晚上開始口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、阿托伐他汀20 mg等常規治療，而美托洛爾組在常規治療的基礎上，加用美托洛爾緩釋片47.5 mg，口服，每天1次。另選取60名年齡相符，非冠心病（CHD）志愿者作為對照組。本研究經醫院倫理委員會批準，人選者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標與方法 詳細記錄所有入選者的一般情況，檢測血脂和心功能情況。通過全自動心電圖機記錄12導聯心電圖情況，紙速為25 mm·s－1，標準電壓10 mm·mV－1。機器自動測量QRS波向量和T波向量，然后人工計算額面QRS-T夾角，即QRS波電軸減去T波電軸后的絕對值，若大于180°則用360°減去結果。隨訪1年，統計主要不良心臟事件（MACE），包括復發心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡。

1.3 統計學方法 本研究所有數據經SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以x±s表示，兩組比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；非正態分布或方差不齊者，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗分析，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，二元資料通過Fisher′s精確檢驗分析。應用Pearson和Sperman線性相關和Logistic回歸分析美托洛爾干預治療與額面QRS-T夾角和MACE發生的關系。以P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 平均年齡方面，美托洛爾組患者為（63.1±11.6）歲，常規治療組患者為（62.6±12.3）歲，對照組（61.6±10.7）歲，三組差異無統計學意義（P＞0.05）。性別分布方面，美托洛爾組中男性患者35例，女性25例；常規治療組中男性患者32例，女性28例；而對照組中男性患者30例，女性30例，三組差異無統計學意義（P＞0.05）。另外，在吸煙史、高血壓病病史、糖尿病病史以及體質量指數方面比較，三組均差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 額面QRS-T夾角結果比較 如表1所示，可見ACS患者PCI術前額面QRS-T夾角均明顯高于對照組（F＝3.565，P＝0.011）。在急診 PCI后第3天可見ACS患者額面QRS-T夾角出現回落，其中美托洛爾組患者回落明顯（P＜0.05），而常規治療組患者雖然有所下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）。Gensini積分方面，可見美托洛爾組和常規治療組患者在冠脈病變程度上差異無統計學意義（P＞0.05）。而在MACE方面，在術后1年內，美托洛爾組出現可見1例MACE，為心力衰竭。而常規治療組出現4例MACE，包括復發心絞痛1例，心肌梗死2例，急性心力衰竭1例。美托洛爾患者術后1年 MACE發生率明顯低于常規治療組（P＜0.05）。

表1 兩組患者額面QRS-T波改變／x±s

2.3 相關性分析 通過Pearson和Spearman相關性分析比較美托洛爾，年齡，性別，Gensini評分，吸煙以及BMI與額面QRS-T夾角改變（△＝術前－術后）和MACE的相關性比較。美托洛爾治療與ACS患者急診 PCI術后額面 QRS-T夾角改變（r＝0.755，P＝0.002）成正相關，而與 MACE發生率（r＝－0.543，P＝0.009）存在負相關。而其他指標之間未見明顯相關性。見表2。

2.4 Logistic回歸分析 通過多變量Logistic回歸分析，可見ACS患者急診PCI術后使用早期加用美托洛爾治療后可以使MACE發生風險降低25%（P＝0.009）、△額面 QRS-T夾角（每增加 1°）使MACE風險降低9%（P＝0.011），而Gensini評分（每增加1分）使MACE發生風險升高45%（P＝0.005）。而年齡（每增加1歲升高2%），BMI（每增加1 kg·m－2升高8%），額面 QRS-T夾角（術前）（每增加1°降低1%），額面 QRS-T夾角（術后）（每增加1°升高2%）均可使MACE發生率發生改變，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 美托洛爾治療與額面QRS-T夾角和MACE等指標的相關性分析

表3 ACS患者MACE的Logistic回歸分析表

3 討論

急診PCI開通罪犯血管，解救缺血瀕臨壞死的心肌細胞是ACS患者最重要且最為有效的治療手段，但是開通罪犯血管本身造成的IR損傷可能會進一步加重心肌損傷，導致后期一系列MACE的發生［8］。β受體阻滯劑已證實可以降低ACS患者的死亡率和PCI術后MACE的發生率［9］。但是對其中的機制尚未研究明確。本研究發現急診PCI術后早期加用美托洛爾可以明顯降低額面QRS-T夾角水平，與△額面QRS-T夾角成正相關，與MACE發生率呈負相關。

對于ACS患者來說，急診PCI術后心肌IR導致的局部心肌損傷，在病程的最開始隱匿性較高，臨床常用的心臟超聲等手段難以早期及時發現［12］。QRS-T夾角主要反映心室除極向量與心室復極向量的夾角，可以非常靈敏的反應部分心臟的電活動［10-11］。QRS-T夾角對輕微的心肌組織電活動改變反應靈敏，一旦局部心肌組織出現缺血損傷，心肌細胞電活動即可以出現異常，這種微弱的電活動改變可以在QRS-T夾角中及時反應出來［13］。本研究中發現ACS患者PCI術前QRS-T夾角較對照組患者明顯升高，而開通罪犯血管后，可見QRS-T夾角出現回落，而早期使用美托洛爾可以加快這種回落的幅度。美托洛爾有助于穩定心肌細胞，降低缺血缺氧等條件下的惡性心律失常事件，比如金紅峰等學者發現交感神經的重構對糖尿病大鼠心肌的電生理，特別是對缺血后的電生理的影響發生起到重要的作用，美托洛爾可以提高缺血后糖尿病大鼠的心室顫動閾值，降低心肌的興奮閾值，從而可能降低室性心律失常的發生，其機制可能與其抑制交感神經的重構有關［14］。動物研究發現美托洛爾對心肌梗死后鉀通道Kv2.1的表達存在雙相性影響［15］。細胞實驗發現美托洛爾干預后可以是IR導致的細胞凋亡率明顯降低，凋亡相關蛋白Bcl-2和Bax的表達有所改善，并且保護性蛋白熱休克70的表達增加［16］。本研究中發現早期使用美托洛爾可以加快QRS-T夾角回落的幅度，可能是美托洛爾減少ACS患者再灌注心律失常的原因之一。

傳統觀點認為，ACS患者發病時ST段和T波倒置的改變，肌鈣蛋白升高幅度，C反應蛋白的高低，再血管化時間等是PCI術后MACE發生的評價因素［17］。研究發現，QRS-T夾角是新型的評價冠心病患者再血管化后MACE發生的潛在新型預測因子［4］，其原因可能是由于在局部缺血損傷的極早期，心臟結構已開始出現微小改變，原有生理性的心電軸即發生改變，這種細微的改變可能在QTS波和T波向量中并沒有明顯波動，但此時的額面QRST夾角可以放大這種細微的改變。本研究發現，ACS患者PCI術后早期給予美托洛爾可以大大降低術后QRS-T夾角水平，同時降低術后MACE的發生率。相關性分析可見應用美托洛爾與△（術前－術后）與MACE的發生存在一定的相關性。同時在Logistic回歸分析中可見美托洛爾可以降低PCI術后MACE發生風險。

綜述所示，本研究從QRS-T夾角方面，證明了ACS患者PCI術后早期應用美托洛爾治療可以促進額面QRS-T夾角水平回落，同時額面QRS-T夾角回落幅度與MACE的發生相關。

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