肺部感染病原菌分布及耐藥性分析

肖光榮，王鶴定，毛宜虎，李梅輕，徐云，方樹青，沈佳燕

（上海市仁和醫(yī)院a.重癥醫(yī)學(xué)科，b.檢驗(yàn)科，上海寶山 200431）

肺部感染是臨床常見的感染性疾病，肺部感染的發(fā)病率和病死率一直居高不下。肺部感染嚴(yán)重影響原發(fā)疾病預(yù)后，增加醫(yī)療費(fèi)用，尤其以重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）較為突出，因此ICU是臨床感染控制的重點(diǎn)。由于抗生素的使用種類和頻率不同，所以不同地區(qū)病原菌的耐藥率及分布也存在一些差異［1］。筆者對(duì)ICU及呼吸內(nèi)科收治的肺部感染患者合格痰標(biāo)本分離培養(yǎng)的細(xì)菌譜進(jìn)行比較分析并對(duì)ICU細(xì)菌譜的耐藥性結(jié)果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2016年5月上海市仁和醫(yī)院收治的1 344例肺部感染患者，其中ICU收治732例，男性384例，女性348例，年齡60～93歲，平均年齡76.5歲。呼吸內(nèi)科收治612例，男性323例，女性289例，年齡60～93歲，平均年齡76.3歲。肺部感染的標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或者原有咳嗽、咳痰等癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴有或不伴有胸痛；（2）體溫異常，一般以發(fā)熱為主；（3）肺實(shí)質(zhì)體征和（或）肺部聞及濕性啰音；（4）血常規(guī)出現(xiàn)異常，白細(xì)胞 ＞10×109L－1，或 ＜4×109L－1，伴有或不伴核左移；（5）胸片或胸部CT見片狀、斑片狀或間質(zhì)性影，伴有或不伴胸腔積液。只要出現(xiàn)第5項(xiàng)加上1～4項(xiàng)中的其中一項(xiàng)即可診斷為肺部感染。需除外肺水腫、肺栓塞、結(jié)核、腫瘤、肺血管炎等。

1.2 方法 1 344例肺部感染患者中，1 254例可自主咳嗽患者晨起清水漱口，用力咳痰，用無(wú)菌容器留取痰液，立即送檢；90例氣管切開患者采用一次性無(wú)菌吸痰管經(jīng)氣管切開套管內(nèi)至氣管分叉下采集痰標(biāo)本，立即送檢。實(shí)驗(yàn)室收到痰標(biāo)本后，先進(jìn)行涂片，待干后進(jìn)行染色鏡檢，低倍鏡下每個(gè)視野白細(xì)胞＞25個(gè)、上皮細(xì)胞＜10個(gè)為合格痰標(biāo)本，合格痰標(biāo)本在生物安全柜內(nèi)，分別接種血平板、巧克力平板和麥康凱平板，其中血平板和巧克力平板放在CO2濃度為5%左右的35℃孵箱中，麥康凱平板放35℃孵箱中，培養(yǎng)18～24 h后，放到生物安全柜內(nèi)觀察，根據(jù)操作規(guī)程進(jìn)行判讀和鑒定。手工法鑒定采用法國(guó)梅里埃API系統(tǒng)和復(fù)興佰璐半自動(dòng)鑒定系統(tǒng)。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 ICU收治的732例肺部感染患者還合并有其他疾病，如腦外傷術(shù)后36例（4.9%）、腦梗死 50例（6.8%）、腦出血 52例（7.1%）、糖尿病86例（11.7%）、原發(fā)性高血壓210例（28.7%）、冠心病197例（26.9%）、慢性阻塞性肺疾病 96例（13.1%）、格林-巴利綜合征 2例（0.3%）、藥物中毒3例（0.4%）等，其中氣管切開患者90例（12.3%）。

ICU收治的732例肺部感染患者共分離出病原菌1 281株，其中革蘭陰性菌982株（76.7%），革蘭陽(yáng)性菌206株（16.1%），革蘭陽(yáng)性菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）152株，占革蘭陽(yáng)性菌73.8%。真菌93株（7.3%）。病原菌中革蘭陰性菌為主要致病菌，其中銅綠假單胞菌所占比例最高，達(dá)40.4%，其次為黏質(zhì)沙雷菌和鮑氏不動(dòng)桿菌；革蘭陽(yáng)性致病菌中金黃色葡萄球菌所占比例達(dá)14.6%；真菌主要以白色念珠菌為主。ICU肺部感染的主要致病菌見表1。

呼吸內(nèi)科612例肺部感染患者共分離出病原菌852株，其中革蘭陰性菌620株，占72.8%；革蘭陽(yáng)性菌182株，占21.4%。真菌50株，占5.9%。革蘭陰性菌為主要致病菌。肺炎克雷伯菌占35.6%，為最主要革蘭陰性致病菌。革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌占10.6%，為主要革蘭陽(yáng)性致病菌；檢出的真菌以念珠菌為主。呼吸內(nèi)科肺部感染主要致病菌。見表1。

表1 患者痰培養(yǎng)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果／株（%）

2.2 ICU革蘭陽(yáng)性菌耐藥率 ICU分離出的206株革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率較高，達(dá)99.5%，各種革蘭陽(yáng)性菌耐藥率見表2。

2.3 ICU革蘭陰性菌耐藥率 ICU分離出的982株革蘭陰性菌包括糖發(fā)酵革蘭陰性菌和糖非發(fā)酵革蘭陰性菌。革蘭陰性菌對(duì)多種抗生素耐藥，特別銅綠假單胞菌對(duì)多種抗生素呈高度耐藥，嗜麥芽糖寡養(yǎng)單胞菌對(duì)第三代頭孢及亞胺培南的耐藥率更是達(dá)到100.0%。各種革蘭陰性菌耐藥率見表3。

表2 ICU革蘭陽(yáng)性菌耐藥率／%

3 討論

ICU及呼吸內(nèi)科為肺部感染患者比較集中的科室，本研究表明無(wú)論是ICU還是呼吸內(nèi)科肺部感染患者主要致病菌為革蘭陰性菌，其中ICU肺部感染患者主要的革蘭陰性致病菌為銅綠假單胞菌。呼吸內(nèi)科的革蘭陰性致病菌主要以肺炎克雷伯菌為主，革蘭陽(yáng)性菌中兩者均以金黃色葡萄球菌為主，與文獻(xiàn)［2-4］報(bào)道相符。

ICU及呼吸內(nèi)科檢出的革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌所占比例最高，并且ICU金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素、氨芐西林、頭孢唑啉、苯唑西林、環(huán)丙沙星等呈高度耐藥，耐藥率均在80%以上。停乳鏈球菌似馬亞種對(duì)青霉素的耐藥率為0，即呈高度敏感。ICU中 MRSA的檢出率為81.3%，并且對(duì)多種抗生素耐藥，但對(duì)萬(wàn)古霉素極敏感，耐藥率為0，即100%敏感，所以我院ICU一直將萬(wàn)古霉素作為治療MRSA感染的首選藥物，但有報(bào)道顯示，有萬(wàn)古霉素敏感度降低金黃色葡萄球菌和耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌的存在，并且利奈唑胺較萬(wàn)古霉素有更好的治療效果和更高的安全性［5］。由此可見，新的耐藥菌隨時(shí)可能出現(xiàn)，所以進(jìn)行病原菌分析及藥物敏感性試驗(yàn)顯得非常重要，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，而且要有針對(duì)性地選用高度敏感的抗生素，對(duì)臨床治療十分有益。

本研究表明ICU銅綠假單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌及鮑氏不動(dòng)桿菌分別占40.4%、11.1%和10.9%，感染率相對(duì)較高，它們均屬于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌，對(duì)頭孢曲松的耐藥率分別達(dá)到73.3%、60.0%、93.3%，并且對(duì)頭孢噻肟、頭孢他啶也有較高的耐藥率。由于三代頭孢的頻繁使用常常造成產(chǎn)ESBLS菌感染的明顯增多［6］。β-內(nèi)酰胺類抗生素可被ESBLs水解，并且ESBLs以質(zhì)粒的形式在細(xì)菌間互相傳播，使細(xì)菌攜帶多種耐藥基因，從而出現(xiàn)多重耐藥菌株［7］。黏質(zhì)沙雷菌對(duì)亞胺培南的耐藥率較低，僅11.3%。嗜麥芽糖寡養(yǎng)單胞菌對(duì)第三代頭孢及亞胺培南的耐藥率達(dá)到100.0%。

ICU分離出的982株革蘭陰性菌包括糖發(fā)酵革蘭陰性菌和糖非發(fā)酵革蘭陰性菌。糖發(fā)酵革蘭陰性菌中大腸埃希菌對(duì)亞胺培南高度敏感，耐藥率僅2.6%，它對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星相對(duì)敏感，耐藥率處于13%～23%；其次，土生克雷伯菌對(duì)甲氧芐啶／磺胺甲唑相對(duì)耐藥，耐藥率14.3%，肺炎克雷伯菌存在多重耐藥，耐藥率均在30%以上。糖非發(fā)酵革蘭陰性菌中，僅嗜麥芽糖寡養(yǎng)單胞菌對(duì)左氧氟沙星敏感，耐藥率在10%以下。銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌均存在多重耐藥。銅綠假單胞菌在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)分布廣泛，很多種類的抗生素難以通過銅綠假單胞菌胞膜所產(chǎn)生的生物被膜，所以銅綠假單胞菌能天然抵抗多種抗生素［8］。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制很復(fù)雜，主要表現(xiàn)為：（1）抗菌活性酶的產(chǎn)生，常見的有氨基糖苷鈍化酶、β-內(nèi)酰胺酶等等；（2）作用靶位的改變，例如DNA旋轉(zhuǎn)酶、青霉素結(jié)合蛋白等，它們的作用靶位改變，抗菌藥物的抗菌作用明顯減弱；（3）通過降低外膜通透性；（4）主動(dòng)泵出系統(tǒng)和形成生物膜等［9-10］。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制雖然很多，但微孔蛋白的突變是最主要的，突變后可阻止抗菌藥物從細(xì)胞外膜進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)。抗生素廣泛、不當(dāng)使用很容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，銅綠假單胞菌可能就是在這個(gè)過程中發(fā)生基因整合而耐藥［11］。所以，如果患者肺部感染較嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)進(jìn)行藥物敏感性檢查比如痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感性檢查結(jié)果選擇敏感抗生素，并且要足量足療程進(jìn)行治療。對(duì)頭孢他啶敏感的致病菌，還可通過延長(zhǎng)靜脈輸注時(shí)間達(dá)到更好的治療效果［12］，必要時(shí)進(jìn)行聯(lián)合用藥。另外，有研究顯示，由于三代頭孢菌素的品種較多，臨床可有多種選擇，使三代頭孢特別頭孢哌酮和頭孢他啶的使用對(duì)銅綠假單胞菌的耐藥率出現(xiàn)負(fù)相關(guān)［13］。本組數(shù)據(jù)表明銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林、頭孢吡肟耐藥率相對(duì)較低，分別為37.4%和29.4%。嗜麥芽糖寡養(yǎng)單胞菌對(duì)第三代頭孢類抗生素、第四代頭孢類抗生素、亞胺培南、哌拉西林、慶大霉素耐藥率達(dá)到100%，也呈多重耐藥。

表3 ICU革蘭陰性菌耐藥率（%）

本組資料顯示 ICU真菌分離出93株，占7.3%。因?yàn)镮CU的患者病情相對(duì)較重，年齡總體偏大，機(jī)體免疫功能低下，基礎(chǔ)疾病較多，以及廣譜抗生素的廣泛使用，導(dǎo)致各種條件致病菌出現(xiàn)，同時(shí)大量真菌感染發(fā)生，所以，我們?cè)谑褂每股貢r(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素，否則用藥不當(dāng)引起菌群失調(diào)而造成真菌感染使病情難以控制，增加患者住院費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間。

總之，此次收集的資料顯示做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性檢測(cè)是非常重要的，為臨床有針對(duì)性地選用敏感性較高的抗菌藥物提供依據(jù)，同時(shí)注意把握抗菌藥物的使用劑量及使用時(shí)間，盡量做到足量足療程或通過延長(zhǎng)輸注時(shí)間達(dá)到治療效果。聯(lián)合用藥一般用于存在多重耐藥菌。若高度懷疑有真菌感染存在，應(yīng)早期進(jìn)行抗真菌治療。

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