羥考酮預防椎管內麻醉后寒戰的臨床觀察

趙瑩，張晶晶，錢偉，王紹林

（蕪湖市第二人民醫院麻醉科，安徽蕪湖 241000）

寒戰是機體自身的一種體溫調節反應，在機體核心溫度下降達到寒戰閾值時，機體骨骼肌發生不隨意的、快速節律性的收縮。有報道稱椎管內麻醉后發生寒戰的概率平均達到52%［1］。寒戰反應不僅可使眼壓和顱內壓等升高，還能顯著增加機體的代謝以及耗氧量，增加患者的心肺負擔，而不能自控的肌肉顫動所帶來的不適感，又會加重患者在圍術期的焦慮，再者，術中發生寒戰還會直接影響到手術中操作和麻醉中監測［2］。研究表明哌替啶、嗎啡、芬太尼等阿片類藥物可以有效預防和治療椎管內麻醉后寒戰［3-5］，但有惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應，不同程度地限制了其使用。半合成的阿片受體激動劑羥考酮已應用于圍術期，其是否可預防和治療椎管內麻醉后寒戰，臨床報道罕見。本研究旨在觀察羥考酮用于預防椎管內麻醉后寒戰的臨床效應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蕪湖市第二人民醫院擬在腰硬聯合麻醉下行擇期剖宮產手術的產婦150例，年齡20～40歲，足月孕，美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，產前檢查、血常規及凝血功能檢查均無異常，無妊娠合并癥，無胎兒宮內缺氧等異常情況。采用隨機數字表法，將患者隨機分為O組（羥考酮組）、Ρ組（哌替啶組）和C組（對照組），每組50例。本研究已獲蕪湖市第二人民醫院倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前常規禁食8 h禁飲4 h，入室后監測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度，將溫度傳感器探頭置于產婦腋下，持續監測體溫。開放靜脈，20 min內輸注平衡液10 mL·kg－1。右側臥位下于L2～3間隙行腰硬聯合麻醉，蛛網膜下腔注入0.75%布比卡因1.2 mL，用腦脊液稀釋至2.0 mL后緩慢推注，注射時間為15 s，放置硬膜外導管，鞘內注射10 min后使用針刺法測量感覺阻滯平面，若平面＜T6，硬膜外注入2%利多卡因5～10 mL，若平面＞T6，手術開始。胎兒娩出后，O組給予0.08 mg·kg－1羥考酮（萌蒂制藥有限公司生產，批號：BN868），用生理鹽水稀釋成10 mL靜脈注射；Ρ組給予哌替啶0.5 mg·kg－1，用生理鹽水稀釋成10 mL靜脈注射；C組給予10 mL生理鹽水靜脈注射。當血壓低于麻醉前20%時給予50μg去氧腎上腺素靜脈注射；心率低于60次／分鐘，給予0.25～0.5 mg阿托品靜脈注射。術中輸液均無加熱，層流手術室室溫控制在（25±1）℃。

1.3 監測指標 記錄用藥后10 min時產婦的寒戰分級。采用WRENCH寒戰分級［6］：0級為無寒戰表現；1級為汗毛豎立和（或）外周血管收縮和（或）外周皮膚青紫，但未發生肌顫；2級為一組肌群產生肌顫；3級為超過一組肌群產生肌顫；4級為全身骨骼肌肌顫。記錄入手術室時（T0），鞘內注藥時（T1），手術開始時（T2），胎兒取出時（T3），胎兒取出10 min（T4），手術結束時（T5）患者的平均動脈壓、心率和體溫，胎兒取出后10 min記錄產婦呼吸抑制（吸氧狀態下氧飽和度＜95%）及惡心、嘔吐等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 所有數據用統計軟件SPSS 13.0處理，計量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析，多時點觀測資料比較采用重復測量方差分析，計數資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 各組產婦年齡、體質量、手術時間、術中輸液量比較均差異無統計學意義。見表1。

2.2 麻醉后寒戰 O組、Ρ組寒戰的發生率及程度均明顯低于C組，而O組和Ρ組差異無統計學意義。見表2。

表1 三組產婦一般情況和術中情況的比較／x±s

表2 三組產婦寒戰發生情況比較／例（%）

2.3 不良反應 Ρ組惡心、嘔吐的發生率高于O、C組。見表3。

表3 三組產婦用藥后不良反應比較／例（%）

2.4 三組不同時間點平均動脈壓、心率和體溫的比較 平均動脈壓、心率組內不同時間點比較差異無顯著意義，各組T2、T3、T4、T5時間點的體溫較T0、T1時間點明顯降低，相同時間點平均動脈壓、心率和體溫組間差異無統計學意義。見表4。

3 討論

椎管內麻醉后發生寒戰的可能原因有：阻滯區的血管失去調節能力，血管擴張，致使大量的熱量從阻滯區的皮膚丟失，再加上為了補充容量，靜脈輸注大量液體，大面積消毒及腹腔沖洗，可加劇熱量的丟失，從而使體核溫度下降，繼而觸發寒戰反應的發生［7］。產婦基礎代謝率增高，循環加快，椎管內麻醉后，硬膜外腔靜脈叢顯著擴張。另外，胎兒娩出后腹內壓驟降，促使內臟血管進一步擴張，導致散熱進一步增多，機體在短時間內，為適應產婦分娩后基礎代謝率的升高，較普通患者更易發生寒戰反應［8］，這對心肺負擔已明顯加重的產婦極為不利，產婦情緒緊張，也可能加重寒戰及寒戰引起的不適感，所以本研究選擇產婦作為研究對象。

表4 三組不同時間點平均動脈壓、心率和體溫的比較／x±s（n＝50）

臨床上通常使用物理方法或藥物預防和治療寒戰，物理方法有控制室溫，使用保溫毯，輸注溫液體等；藥物對寒戰的預防作用主要取決于其對寒戰閾值及血管收縮閾值的影響［9］，如靜脈注射地塞米松、曲馬多、嗎啡等，取得了不同程度的療效，但均不能完全控制寒戰。羥考酮是一種半合成的蒂巴因衍生物［10］，是純μ和κ阿片受體雙激動藥，主要通過激活中樞神經系統中阿片受體發揮鎮痛作用，也可通過作用于延髓的咳嗽中樞而發揮鎮咳作用，同時還具有抗焦慮和鎮靜的作用［11-13］。杜學柯等［14］選取60例在全麻下行結直腸癌根治術的患者，于手術結束前30 min給予0.08 mg·kg－1羥考酮，觀察結果表明羥考酮可有效預防全麻恢復期寒戰的發生，而本文因為羥考酮是否通過胎盤對胎兒產生直接影響尚不明確，所以，將用藥時間設定在胎兒取出后。

本研究中三組產婦手術過程中體溫較麻醉前有所下降，但相同時間點組間比較并無統計學差異，對照組產婦寒戰發生率高達50%，而Ο組0.08 mg·kg－1羥考酮作用于產婦后10 min觀察到寒戰的發生率僅為14%，與Ρ組12%的寒戰發生率相當，明顯優于對照組。其機制可能是羥考酮激活μ和κ受體，增加了產婦對寒戰的耐受性，從而抑制了寒戰的發生［15］。有研究顯示哌替啶抑制寒戰的作用優于其他純μ阿片受體激動劑（如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等）是與其激活κ受體有關［16］。提示預防和治療寒戰的過程中，κ受體起到關鍵作用。此外，羥考酮對大腦的鎮靜作用，也可能是減少了寒戰發生的原因［17］。羥考酮和哌替啶均屬于阿片類藥物，阿片類藥物的主要不良反應是呼吸抑制，本研究中未發生1例，可能與用藥劑量偏小以及術中持續吸氧有關。本研究中Ο組與C組比較，惡心嘔吐發生情況差異無統計學意義（P＞0.05），提示單次注射羥考酮，并不增加產婦惡心嘔吐的發生率。

綜上所述，羥考酮可用于預防椎管內麻醉后寒戰，效果確切，鎮靜效果滿意，且不良反應小。

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