超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯在老年膝關節鏡手術中的效果

張昊，焦建寶，于青，楊永明，史曉林，袁偉東，張曉東

（1.河北大學，河北 保定 071000；2.河北大學附屬醫院a.骨科，b.放療科，河北 保定 071000；3.保定市第二醫院a.骨科，b.麻醉科，河北 保定 071000）

近年來，隨著手術器械及微創技術的發展，微創膝關節鏡手術已在臨床中廣泛應用［1］，而腰叢-坐骨神經阻滯對患者生理功能影響較小，且麻醉后并發癥少，通過超聲引導定位更為準確，阻滯成功率較高［2］。筆者使用超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯對40例行膝關節鏡手術的老年患者進行術前麻醉，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月—2014年10月河北大學附屬醫院及保定市第二醫院行單側膝關節手術的老年患者共80例，其中男49例，女31例；年齡65～79歲，平均（69.4±7.6）歲；體質量46～75 kg，平均（61.4±8.6）kg；身高 159～179 cm，平均（165.9±13.4）cm；美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級；病變類型：半月板損傷12例，交叉韌帶損傷6例，骨性關節炎45例，關節腔內游離體14例，其它炎癥3例。排除凝血功能異常及合并神經系統疾病者，排除神經阻滯及椎管內麻醉禁忌者。所有入組患者按照隨機數字法分成觀察組與對照組，每組40例。所有患者或其近親屬均簽署了知情同意書。本研究得到了河北大學附屬醫院及保定市第二醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 患者進入手術室后對心電圖、無創血壓和脈搏血氧飽和度進行監測，建立上肢靜脈通路，輸入乳酸鈉林格液8 mL·kg－1。觀察組及對照組患者均使用芬太尼0.5～1μg·kg－1和咪達唑侖1～3 mg進行鎮痛鎮靜，麻醉過程中密切觀察患者的呼吸情況。由麻醉醫師完成穿刺及麻醉，所使用局麻藥均為0.4%的羅哌卡因［3］。觀察組患者采用超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯進行麻醉，采用GE venue40超聲儀，探頭頻率10～14 MHz，聯合使用神經刺激儀來輔助定位，將神經刺激儀的正極與患者相接，負極連接于阻滯針的導線上。腰叢定位：患者取阻滯側肢體上側臥位，采用腰大肌間隙入路，屈髖屈膝，兩側髂嵴最高點連線與背部正中線的交點，向尾側約3 cm，并向阻滯側旁開約5 cm，作為超聲掃描點。坐骨神經定位：以股骨大轉子、髂后上棘、骶裂孔3個點作為標記，在前兩個標記點連接線中點上做一垂線，與股骨大轉子和骶裂孔的連線交點作為穿刺點對坐骨神經進行神經阻滯，垂線上約5 cm作為超聲掃描點。利用超聲探頭進行穿刺點的掃描定位，將穿刺針尾端接上一支注射器，進行回抽沒有血液后，注射入羅哌卡因5 mL，注射完成后觀察5 min，如果沒有出現不良反應則將剩余的藥物注入。腰叢神經阻滯使用局麻藥量約25 mL，坐骨神經阻滯使用麻醉藥量約18 mL。對照組患者使用常規硬膜外穿刺置管，穿刺成功后向外導管注入0.4%羅哌卡因5 mL，觀察5 min患者無異常反應繼續注入局麻藥15～17 mL。兩組患者術中均不追加局麻藥。

1.3 觀察指標 麻醉效果評價［4］：優：術中患者安靜無痛，無需追加藥物；良：術中患者輕度疼痛，需輔以少量鎮靜鎮痛藥物即可完成手術；差：術中患者神經阻滯不完全，疼痛難忍，需大量應用鎮靜鎮痛藥物或改為全麻。同時記錄患者感覺、運動神經阻滯起效時間及維持時間（抬腿時間），鎮痛持續時間（阻滯完成至術后出現疼痛）；記錄患者麻醉前（T0）、阻滯后5 min（Tl）、阻滯后15 min（T2）及阻滯后30 min（T3）時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）；觀察兩組患者術后48 h內的麻醉不良反應。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0對數據進行分析，計量資料以x±s表示，計量資料的比較采用兩組獨立樣本t檢驗，計數資料以例（%）方式表示，率的比較采用χ2檢驗，多時點觀測數據比較采用重復測量方差分析的方法，如果結果陽性，則利用q檢驗進行兩兩比較，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者在性別、年齡、體質量、身高、ASA分級和病變類型方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（n＝40）

2.2 兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者麻醉優良率為95.0%，對照組為90.0%，兩組比較，差異無統計學意義（χ2＝0.721，P＝0.396），見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較／例

2.3 兩組患者感覺、運動神經阻滯及鎮痛持續時間比較 兩組感覺神經阻滯和運動神經阻滯的起效時間比較，差異無統計學意義（t＝1.874、1.189，P＞0.05）；兩組的感覺神經阻滯、運動神經阻滯、鎮痛效果的持續時間比較，均差異有統計學意義（t＝8.729、8.948、5.275，P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者不同時間點血液動力學指標變化觀察組患者血流動力學指標SBP、DBP及HR在麻醉各時期差異無統計學意義（P＞0.05），對照組患者SBP及DBP在T2及T3時刻均較T0和T1時刻明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），而且兩組T2及T3兩個時刻SBP及DBP比較，對照組低于觀察組，均差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者麻醉不良反應發生情況比較 觀察組患者出現惡心、嘔吐癥狀2例，頭痛癥狀1例，不良反應發生率7.5%，對照組出現惡心、嘔吐癥狀5例，頭痛癥狀2例，尿潴留癥狀9例，不良反應發生率40.0%，兩組不良反應發生率比較，差異有統計學意義（χ2＝11.67，P＝0.001）。

3 討論

近年來，隨著人口老齡化的增加，老年膝關節鏡手術明顯增多，但由于老年人自主神經反射的反應速度及強度均明顯減弱，其心率反應啟動緩慢，反應幅度較小，不能有效控制血壓穩定性，從而不能有效維持血液動力學穩定性［5］。傳統高齡患者膝關節鏡手術常用硬膜外麻醉，該麻醉方法具有起效快、麻醉用藥量少及中毒發生率低等優點［6］，但不能有效控制其腰麻上界阻滯平面，患者血管極易在麻醉后擴張，而且非常容易發生手術后的交感神經節段性阻滯現象，從而進一步導致副交感神經的興奮，血流動力學的變化就較大，造成患者麻醉耐受性差，術后并發癥多［7］。

超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯技術可有效提高定位準確性，麻醉師可直觀了解穿刺部位的神經、血管位置等，從而有效引導穿刺針到達準確位置，沒有交感阻滯作用，就避免了老年人對麻醉過程里心肺功能的不良反應，使人體的血流動力更穩定，從而降低術后并發癥的發生率［8-9］。本研究中，對觀察組老年膝關節鏡手術患者使用超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯，臨床麻醉效果顯著，優良率為95.0%，而對照組為90.0%，差異無統計學意義，表明超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯與傳統金標準硬膜外麻醉的效果相當。同時，觀察組患者各麻醉時期血流動力學指標SBP、DBP及HR均較穩定，與T0時刻比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后并發癥發生率僅為7.5%；而對照組患者各血流動力學指標在麻醉T2及T3時期變化較大，與T0時刻比較差異有統計學意義，術后并發癥發生率為40.0%，與觀察組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結果表明，引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉的血流動力學干擾和術后并發癥少，效果要明顯優于硬膜外麻醉，由于硬膜外麻醉對支配膀胱括約肌的神經進行的阻滯，所以患者在術后容易出現尿潴留現象，所以需在手術后留置尿管，這就增加了感染機會，使并發癥發生率高，與臨床相關報道結果一致［10］。另外，兩組患者感覺神經及運動神經阻滯起效時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組患者感覺神經阻滯持續時間及鎮痛時間均明顯長于對照組，而運動神經阻滯持續時間短于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），結果進一步表明，超聲引導下可明確觀察神經周圍結構及局麻藥的擴散情況，保證局麻藥注射位置的準確性，使神經束周圍局麻藥擴散效果最佳，避免了過多麻醉藥物注入而引起麻醉中毒現象，同時鎮痛效果持久［11］。

表3 兩組患者感覺、運動神經阻滯及鎮痛持續時間比較／（min，x±s）

表4 兩組患者不同時間點的血液動力學指標變化／x±s

總之，隨著可視化技術在麻醉中推廣應用，使得臨床上神經阻滯技術定位準確，老年膝關節鏡手術中使用超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉效果顯著，可減少麻醉藥物對患者血流動力學的干擾，且負影響小，對臨床應用有一定指導意義。

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