手第五掌骨遠端骨折不同手術方式療效比較

韋健，洪定鋼

（1.廣西醫科大學附屬柳鐵中心醫院關節骨病科，廣西柳州 545007；2.廣西中醫藥大學第三附屬醫院骨一科，廣西柳州 545001）

第五掌骨遠端骨折，指掌骨頸及頭下骨折；對于骨折背側成角＞30°，短縮＞5 mm，伴明顯側方移位或旋轉畸形者，建議行手術內固定［1］；如鋼板螺釘、交叉克氏針內固定、順行髓內針、克氏針外固定架等。手術方式雖多，但各有利弊，現就不同手術方式治療手第五掌骨遠端骨折的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西中醫藥大學第三附屬醫院2009年4月—2015年4月收治的第五掌骨遠端骨折患者40例，其中男性33例，女性7例；年齡17～50歲，平均27歲。致傷原因：拳擊傷30例，摔傷4例，車禍傷6例，受傷至手術時間為1 h～6 d。橫形骨折24例，短斜形骨折9例，粉碎性骨折7例，均未波及掌骨關節。采取數字表法隨機分為3組，A組選取行髓內針固定14例，B組為改良克氏針外固定架12例，C組為鋼板螺釘14例。3組患者在性別、損傷原因、就診時間、骨折類型差異無統計學意義。所有治療方式均征得患者同意，簽署知情同意書，并經醫院醫學倫理學委員會批準。

1.2 手術方法

1.2.1 髓內針固定組（A組） 術前測量掌骨髓腔直徑，以便選擇髓內針直徑，常選擇直徑2.0 mm。常規麻醉及上止血帶，于第五掌骨近端尺背側切開一長約5 mm切口，分離至骨面；用2.5 mm直徑鉆頭開口，順行置入1枚2.0 mm直徑髓內針，接近骨折端時屈曲掌指、指間關節90°，以復位骨折，繼續進針，遠端達掌骨頭關節面下，旋轉髓內針，使預彎頭指向背側；C臂透視下骨折對位線及內固定分布滿意后，針尾折彎，預留7～10 mm后埋于皮下，與周圍組織縫合固定，傷口皮內縫合。

1.2.2 第四、五掌骨克氏針外固定架組（B組） 常規麻醉及上止血帶，在第五掌骨近端置入2枚1.5 mm直徑克氏針，鉆透固定至第四掌骨（4層皮質），同法在骨折遠端置入1～2枚1.5 mm直徑克氏針（視骨折遠端骨塊大小決定），屈曲第五掌指、指間關節90°，以復位骨折，擰緊外固定夾塊，C臂透視骨折對位線及內固定分布滿意，無需縫合。

1.2.3 鋼板螺釘組（C組） 常規麻醉及上止血帶，在掌骨背側從掌指關節橫紋處至掌骨近端縱行切口，長約3 cm；牽拉保護伸肌腱，部分切開掌指關節囊，暴露骨折斷端；骨折復位后，用1枚1.0 mm克氏針或螺釘斜行固定骨折端，放置鋼板。我院一般選用“Y”型或“T”型指骨鎖定鋼板，C臂透視下骨折對位線及內固定分布滿意后，傷口皮內縫合。

1.3 術后處理 術后髓內組石膏固定1周，外固定組及鋼板組無需石膏外固定；第2天開始行掌指、指間關節屈伸主動鍛煉，術后4周骨折初步穩定后，輔助被動功能鍛煉，早晚1次，每次30 min。

1.4 觀察指標 通過手術時間、骨折復位程度、骨折愈合時間、術前后頸干角、術后掌指關節（MCP）功能比較，評價手術后療效。

1.5 統計學方法 所有資料數據以x±s描述，性別比較用四格表χ2檢驗，用SPSS19.0軟件進行統計學分析，組間比較采用One-way ANOVA（單因素方差），進一步組間兩兩比較采用LSD檢驗法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者獲得8～14個月（平均10.5個月）隨訪，均獲得骨性愈合，無感染及皮膚壞死。鋼板組術后出現1例鋼板固定組指背麻木，考慮尺神經手背支損傷，予口服甲鈷胺片營養神經，觀察4月后恢復；外固定針組有4例出現針眼處皮膚潮紅，無滲出，考慮淺表皮膚炎癥，經加強換藥及口服抗生素1周后改善；髓內固定組有2例出現輕度針尾激惹現象，術后4月骨折愈合后予取出；1例針尖輕微穿出掌骨頭，但無疼痛及不影響功能，予術后2月骨折線模糊后拆除；其余病例無相關并發癥。

3組患者基線資料，性別比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療前患側第五掌骨頭干角、健側第五掌骨頭干角、健側掌指關節功能差異無統計學意義（P＞0.05），因此可知正常手第五掌骨頭干角約為14°，掌指關節屈曲可達約90°。見表1。

A、B組手術時間明顯短于C組；但C組在骨折復位改善程度優于A、B組；骨折愈合時間上，A組較C組時間短；術后掌骨頭干角恢復上，A、B、C組差異無統計學意義；A組患者的術后掌指關節功能恢復較B、C組明顯；以上指標比較均差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。圖1～3為3組患者術前及術后隨訪X片。

3 討論

3.1 手術適應證選擇 在所有手掌骨骨折中，第五掌骨遠端骨折最為常見；因其受傷方式多為拳擊傷，故常稱為“拳擊手”骨折。該骨折易致向背側成角，并且引起掌側肌肉收縮；若未有效治療，畸形愈合后可致掌骨短縮，導致手握力減弱及伸肌功能障礙［2］。當然，大部分“拳擊手”骨折易復位，可選擇保守治療。關于這方面國內外的研究較多，但仍未形成統一的意見。Kanatli等［3］研究提示手斜位X片骨折向背側成角＜30°選擇保守治療并未引起手握力下降；Ali等［4］提出骨折 ＞40°成角，短縮 ＞2 mm，伴分離移位＞1 mm，通常選擇手術治療；此外，有研究指出相同致傷情況下選擇保守治療仍可達到與手術治療的早期療效及功能要求，但遠期療效有待進一步證實［5］。國內目前建議骨折背側成角＞30°，短縮＞5 mm，伴明顯移位或旋轉畸形，骨折明顯不穩定者，選擇手術治療［6］。

3.2 手術方案優缺點 手掌骨遠端骨折手術內固定方式的選擇較多，但各有其優缺點。如行切開復位鋼板螺釘［7-8］、空心釘內固定，復位滿意及固定牢固，可實現早期功能鍛煉和恢復；但該方法需切開部分關節囊，可能破壞關節韌帶、肌腱、腱帽、神經等結構，引起術后關節功能受限，關節粘連甚至僵硬；且螺釘松動退釘可能磨損肌腱，引起肌腱斷裂；且內固定材料價格昂貴，骨折愈合后需再次手術，取出內固定物。因掌骨遠端骨折接近掌指關節，現多數臨床醫生選擇行閉合復位內固定，以減少對關節損傷。經皮平行克氏針外固定4、5掌骨［9］，操作簡便，學習曲線較短，利用鄰近掌骨為支架維持；無需切開骨折斷端，骨膜及關節結構完整保留，骨折初愈后可門診取出；但固定外架價格較昂貴，術后易引起克氏針口感染，需加強針口護理，預防感染；閉合復位從掌骨頭處交叉克氏針或逆行克氏針內固定［10-11］，損傷腱帽、關節囊、側副韌帶，術后易出現掌指關節僵硬，伸指受限。采用順行彈性髓內針髓內固定［12］，微創操作，費用較低，無需顯露骨折端及破壞關節周圍結構；但對于掌骨頸及頭下長斜型、粉碎型骨折，復位及固定效果較切開復位鋼板螺釘／空心釘、改良克氏針外架者固定稍差；且存在骨折遠端旋轉不穩定、退針、針尖穿破掌骨關節面等風險，尤其對于掌骨頭骨折者，不宜行髓內針固定，因髓內針失去掌骨頭有效支撐，易穿出掌骨頭進入掌指關節。

表2 3組患者手術情況及術后療效比較／x±s

圖1 髓內針固定手術前后X線片

圖2 第4、5掌骨克氏針外固定架手術前后X線片

圖3 鋼板螺釘固定手術前后X線片

3.3 手術方案選擇建議 對于掌骨頸骨折橫型或短斜型，掌骨頭完整，建議盡可能選擇髓內針或克氏針，直徑以2.0 mm為主；若髓腔較大，或1枚克氏針固定仍有旋轉傾向，可選擇2枚1.5 mm克氏針髓內固定；若經濟條件允許，選擇彈性髓內針效果更佳。在置入髓內針前，將距離末端鈍頭約10 mm處預彎15°～20°；在掌骨近段切口內分離至骨面時，需避免損傷尺神經手背支及肌腱，針尾處理時折彎，一般留置7～10 mm即可，以便日后取出；要注意的是針尾留置過長易刺激周圍組織，引起疼痛癥狀。對于掌骨頸骨折端粉碎、長斜型、掌骨頭粉碎，建議行鎖定鋼板內固定；對于開放性骨折、局部皮膚條件欠佳、合并肌腱神經血管損傷等情況，更適合行改良克氏針外固定架治療。

本研究結果表明：髓內針固定組在手術時間（36±4）min、骨折愈合時間（11±2）周、掌指關節功能（86.2±4.4）°上，優于克氏針外固定組及鋼板固定組；鋼板固定組在骨折復位（97±2）%、掌骨頭干角（14.5±2.4）°上更占優勢。我們治療骨折的目的是為患者傷后能更好的恢復傷前狀態，故在病例條件選擇合理情況下，盡量選擇適合患者的手術治療方案。

3.4 并發癥處理 本組研究中有1例髓內針術中穿破掌骨頭軟骨面，經退針調整針遠端預彎朝向后得以解決，分析原因為術中行錘擊髓內針致穿破關節面；故建議髓內針或克氏針髓內固定時避免使用錘擊或電鉆鉆入，在C臂監視下手動緩慢推入，同時針尖剪平，針末端至掌骨頭關節軟骨下松質骨區域內，調整針預彎角度方向。因市面上掌骨鋼板主要針對掌骨干或近端骨折，掌骨遠端骨折使用掌骨鋼板，鋼板遠端貼附及有效固定螺釘難以滿足牢固固定要求。1例切開鋼板內固定術后出現手指背側麻木，考慮尺神經手背支牽拉傷，無需特殊處理；該支為感覺神經，一般術后3～4月基本恢復；術中使用止血帶以清晰顯露，仔細解剖，避免過度牽拉。

綜上所述及對比研究，對于移位成角明顯的手第五掌骨遠端骨折應行手術治療，可以減少并發癥發生，盡早恢復關節功能。在手術方案選擇上，順行髓內針固定在手術時間、骨折愈合、術后掌指關節功能上具有一定優勢。

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