社區健康服務中心的初期建設探討

隨著我國國民經濟的發展，和生活水平的提高，使人口逐漸趨于老齡化，據最新人口普查公布的數據，中國>60歲的人口占總人口的132%。傳染病是過去主要的死亡原因，而現在死于慢性非傳染性疾病(簡稱慢病)的人呈逐年上升趨勢，高血壓、腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等慢病已成為嚴重威脅我國居民健康的重要疾病。所以在城市設立社區健康服務中心，能夠加強對社區慢病患者的管理，其主要服務內容包括針對人群的公共衛生措施，以及針對個體與家庭的個體健康服務等。現結合本中心建設近幾年的經驗，針對以社區健康服務中心為主，慢病醫院、醫院專科為輔的慢病管理新模式進行探討如下。資料與方法

一般資料：2009～2010年隨機選取本社區健康服務中心慢病(高血壓、糖尿病)患者300例的管理數據，其中高血壓患者212例，糖尿病患者88例，男164例，女136例；年齡29～92歲，平均62.41歲；病程1～41年。參加本中心慢病管理時間為8～36個月。

管理模式：首先，健康服務中心對已確診的慢病患者建立個人及家庭健康檔案，以利管理和定期隨訪。其次，社區健康服務中心通過門診、義診、定期下社區免費測血壓、血糖、健康檢查等形式，監控區內居民的健康情況，對慢病做到早發現，早治療，早控制。第三，對慢病患者進行分級、分組管理并定期評估(6～12個月)1次，對病情較重且不穩定的患者要求定期(每2～3個月)去醫院檢查和調整治療方案，特殊情況下可隨時轉診。

管理方法：①分級管理及隨訪：高血壓患者按國際標準中的分級分層標準進行危險分層，然后進行分級管理［1］。一級管理為低危的高血壓患者，每6個月隨訪1次，全年≥2次；二級管理為中危的高血壓患者，每3個月隨訪1次，全年≥4次；三級管理為高危和極高危的高血壓患者，每2個月隨訪1次，全年≥6次［4］。糖尿病患者視血糖高低至少每3個月隨訪1次。②健康教育：健康服務中心利用各種渠道(如講座、板報、錄像和發放健康教育材料等)，對慢病及其并發癥和危險性進行定期宣傳，并大力普及健康知識，使社區居民和慢病患者提高對慢病的認識，強化健康意識教育以及強調改變生活方式的重要性和必要性，對患者及家屬反復進行慢病防治知識教育，使社區居民明白高血壓、糖尿病及其并發癥的嚴重性。③心理干預：定期(3～6個月)組織慢病患者進行交流勾通，介紹經驗，分析病因及影響因素，充分調動患者的積極性和主動性，使患者由被動接受干預到主動參與；保持良好的心態和心情，增強戰勝疾病的信心。④運動鍛煉：組織患者參加適宜的體育運動早晚各1次，如散步、太極拳、降壓體操等。使之成為一項全民健身運動。運動強度維持在本人承受的中等強度以下，以增加患者參與的積極性。⑤飲食指導：指導患者改善膳食結構與烹調方法，特別是糖尿病患者。主要指導居民科學膳食，食用以清淡、低脂、低鹽、低糖、為主的飲食；并積極宣傳吸煙有害健康以及對控制疾病的影響，指導患者戒煙禁酒。⑥指導慢病患者的自我管理：在社區系統管理的基礎上，加強慢病患者的自我管理行為，發揮患者的主觀能動性，培養患者掌握自我監測血壓、血糖等技能。

結果

社區健康服務中心進行系統管理和護理干預后，高血壓和糖尿病患者的病情得到了有效的控制，兩組比較差異明顯，有統計學意義(P＜005)。討論

以社區健康服務中心為主，對慢病患者進行管理，是近幾年興起的一種新的管理模式，在各級政府的支持和衛生部門的組織和協調下，改變了以往醫院單一使用藥物治療的觀念，社區健康服務中心通過組織將患者與社區管理融為一體，充分調動了患者鍛煉的積極性和自我管理的自覺性。通過對管理初期和近期患者的情況對比，可以看出社區健康服務中心對慢。