機械通氣治療急性重度有機磷中毒中間綜合征88例搶救體會

急性有機磷農藥中毒(AOPP)是基層醫院最常見的急癥之一［1～3］，病情兇險，若救治不及時，死亡率極高，其中死亡的重要原因是中間綜合征(IMS)［4～6］。有效地給氧和及早行機械通氣治療，是急救成功的先決條件，為總結經驗，2007年6月～2011年2月收治AOPP患者189例，其中發生IMS 89例，現將治療情況報告如下。

資料與方法

本組89例IMS患者中，男33例，女56例；年齡16～80歲，平均348歲。均為口服中毒，對硫磷(1605)3例，甲胺磷13例，內吸磷(1059)8例，氧化樂果22例，樂果16例，敵敵畏27例，服毒量30～700ml，從中毒到就診時間20分鐘～4小時，服藥至發生IMS時間8～95小時，血膽堿酯酶均<30%。

救治方法：所有中毒患者入院后均徹底洗胃，同時全身清洗，換掉污染衣服，保留胃管反復多次洗胃、導瀉、灌腸，大量輸液、利尿，應用膽堿酯酶復能劑和阿托品，靜滴解磷定等治療，在應用時做到早期、足量、反復使用。同時注意維持水電解質的平衡防止紊亂，造成呼吸性或代謝性酸堿重度。注意觀察患者的呼吸情況，一旦發現紫紺、呼吸困難立即給予氣管插管和機械通氣。

機械通氣參數：所有患者均采用經口氣管插管(低壓氣囊導管)，呼吸機類型為美國偉康多功能呼吸機，通氣模式初始為成人AC，氣道壓力上限設置為<50mmHg，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12～18次/分，適量加用PEEP，隨著病情的好轉改為SIMV+PSV模式，且逐漸減少呼吸頻率，下調氧濃度，煩躁者給予咪達唑侖微量泵泵入，氣道內濕化給予生理鹽水加鹽酸氨溴索，一般24小時250ml。

撤機指證：①神志清楚，自主呼吸恢復，無紫紺。②生命體征平穩。③指測SO2>90%，血氣分析PaO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg。④經SIMV+PSV模式過渡呼吸頻率<6次/分，PSV<8cmH2O，吸氧濃度<35%，可撤機。撤機后觀察12～24小時即可拔出氣管插管。

結果

89例IMS患者，痊愈73例，治愈率820%，死亡10例，放棄治療6例。其中6例因痰阻塞并發阻塞性肺不張，經纖支鏡反復吸引沖洗后治愈，4例反復應用呼吸機難以脫機。機械通氣時間3～10天，平均5天左右。

討論

中國是個農業人口占90%以上的大國，每年各地皆發生很多起農藥中毒事件。本文通過對收治急性有機磷農藥中毒患者189例中發生89例中間綜合征應用機械通氣治療的臨床分析，旨在觀察急性有機磷農藥中毒中間綜合征應用機械通氣治療療效和體會。結果發現，88例中間綜合征患者中治愈73例，死亡10例，放棄治療6例，其中6例因痰阻塞并發阻塞性肺不張，經纖支鏡反復吸引沖洗后治愈，4例反復應用呼吸機難以脫機。機械通氣3～10天，平均5天左右。說明機械通氣是搶救中間綜合征的重要措施之一。

在搶救IMS的過程中體會：①要密切觀察病情變化，重點觀察患者的呼吸情況，注意心電監護記錄，一旦出現呼吸困難以及心臟等異常現象，立即給予機械通氣，切勿缺氧而加快病情的進一步惡化；②選擇有效地通氣模式，隨時調整呼吸機參數，適當加用PEEP，改善肺泡彌散功能通氣血流比例，從而達到改善氧和和肺順應性目的；③病情平穩后改為SIMV+PSV過渡撤機，密切觀察病情，防止發生意外(痰堵、脫管、漏氣等)；④加強氣道護理及時濕化氣道、痰液的清除，濕化適當可保持呼吸道通暢；濕化過度可造成患者頻繁咳嗽，易造成人機對抗，影響通氣效果，延長機械通氣時間；濕化不夠痰液不易排出，易形成痰痂，造成氣道不暢，嚴重時導致肺不張(本文6例)。⑤嚴格護理操作規范，防止醫源性感染的發生，特別要注意并發肺炎的。⑥加強營養支持治療，防止并發癥發生。⑦加強心理治療，與患者進行交流溝通，消除絕望及恐懼心理，認真疏導患者，特別是對于自殺服藥的患者，要做好心理護理，從根本上解決患者存在的心理問題，多與家屬溝通，把思想扭轉過來，認識到生命的可貴和活著的重大意義，放棄輕生的念頭，讓患者以新的姿態面對人生，堅持從現在做起，好好活著，樹立戰勝疾病的信心，積極配合才能盡快康復。

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