20%尿素封包病甲板對長脈沖1064nmNd：YAG激光治療甲真菌病療效的影響

胡友紅　涂雪松　易慶陽　周冰　方木平

[摘要]目的：觀察甲真菌病甲板預處理對長脈沖1064nmNd：YAG激光治療甲真菌病療效的影響。方法：選擇皮膚科門診61例甲真菌病患者，101個全甲營養不良甲真菌病（TDO）型拇趾甲，隨機分組實驗組和對照組。實驗組：52個病甲，20%尿素軟膏封包病甲板2～4h，銼刀充分處理，長脈沖1064nmNd：YAG，采用光斑4mm，脈寬35ms，能量密度30～40J/cm²，頻率1.0～2.OHz照射2min，每周1次，共8周；對照組49個病甲，激光治療，方法同實驗組。24周后復診進行評價。結果：實驗組：病甲共52個，痊愈29個（55.8%），顯效12個（23.1%），總有效率78.9%；對照組：病甲共49個，痊愈12個（24.5%），顯效16個（32.7%），有效率57.2%，實驗組療效優于對照組（x²=10.678，P=0.014）。結論：甲真菌病甲板預處理可以顯著提高長脈沖1064nmNd：YAG激光治療甲真菌病的療效，為甲真菌病局部治療提供了良好條件，尤其適合老年人等特殊人群患者甲真菌病的治療。

[關鍵詞]甲真菌病；1064nm長脈沖摻釹釔石榴石激光；尿素；封包

[中圖分類號]R758.72 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2017）06-0106-03

甲真菌病是真菌侵入到甲板和/或甲板下組織而發生的感染性甲病，致病菌主要包括皮膚癬菌、酵母菌霉菌以及非皮膚癬菌，自然人群發病率為2%～18%。其治療有局部藥物治療、系統藥物治療以及非藥物治療。局部藥物治療因藥物不能很好地滲透至整個甲層而使得療效有限，系統藥物治療療效確切，但藥物有副作用，尤其對老年人、肝。腎功能不全等特殊人群用藥風險增加，研究一種療效好、副作用小的非藥物治療方案是目前甲真菌病治療的熱點。近年來，國內外非藥物治療甲真菌病獲得顯著的臨床療效，尤其激光治療，給藥物治療受到嚴重限制的患者提供了新的選擇機會。長脈寬Nd：YAG1064nm激光治療甲真菌病總有效率為45.0%～89.2%，但激光治療甲真菌病的確切機制不清楚。2014年5月2016年5月，筆者對激光治療甲真菌病者病甲板預處理，療效明顯，現將結果報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：選擇2014年5月2016年5月來筆者科室門診真菌鏡檢和真菌培養均為陽性的拇趾甲真菌病患者70例，其中完成治療并復診的61例（共101個拇趾甲），其中男27例、女34例，年齡15～70歲，病程為5個月～13年。兩組患者在性別、年齡、病程及病甲部位等方面比較，無統計學差異，具有可比性（P>0.05），見表1。

1.1.1納入標準：①僅全甲營養不良甲真菌病（TD0）型拇趾甲真菌病患者；②6個月內未接受過系統抗真菌藥物治療；③1個月內未接受過抗真菌外用藥物治療；④自愿簽署治療知情同意書者。

1.1.2排除標準：①自行退出治療者；②治療過程中改用其他真菌治療方法者；③未按時隨訪者；④使用光敏誘導藥物和有光敏性皮膚病者；⑤銀屑病、扁平苔蘚、特應性皮炎甲改變；⑥使用引起甲色素沉著的染甲劑者；⑦肝功能異常、孕婦、哺乳期女性及其他不適合激光治療者。

1.2方法

1.2.1治療前甲板預處理：用75%醫用酒精清潔病甲周及甲下污物，再次0.9%生理鹽水清潔，同時修剪病甲，20%尿素軟膏封包整個病甲2～4h，外用指甲剪銼刀，小心清除半軟化的甲板表層，以不疼痛和不出血為度，再次使用75%醫用酒精、0.9%生理鹽水清潔處理面，準備激光治療。每周激光治療前重復上述過程。

1.2.2激光治療：采用長脈沖1064nmNd：YAG激光（德國歐洲之星Fortona公司生產Qx MAX），波長1064nm，光斑4mm，脈寬35ms，能量密度30～40J/cm²，頻率1_0～2.0Hz。治療時激光手具頭距靶甲病變部位2cm，光束垂直于靶甲，從病甲病變部位中心，畫同心圓螺旋向外移動，光斑重疊20%～30%，一次照射完成2min后，再次同樣方法重復照射3次，1周1次，共8周。于24周評價療效并記錄。

1.2.3療效評價標準：標準按甲真菌病治療指南（2008版）制定。痊愈：病甲清除>90%，真菌清除；顯效：病甲清除50%～90%，真菌清除；好轉：病甲清除25%～49%，真菌未清除；無效：病甲清除<25%，真菌未清除。有效率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.2.4統計學方法：本次觀察的所有數據均選用SPSS19.0統計，計量資料用均數±標準差（x±s）形式表示，用t檢驗；計數資料用百分率（%）形式來表示，用x²檢驗，當滿足P<0.05時，表示有顯著性差異，有統計學意義。

2結果

甲板預處理后長脈沖1064nmNd：YAG激光治療甲真菌病的有效率為78.9%，療效優于甲板未處理甲真菌病的治療（57.2%）（x²=10.678，P=0.014）。見表2。

3討論

甲真菌病是中年人較為常見的甲病，占所有甲疾病的15%～40%，約占皮膚真菌感染的30%，20%的甲真菌病發生于60歲以上患者，50%的為年齡大于70歲的老年人群患者。年齡延長、激素和免疫抑制劑的使用，糖尿病以及腫瘤性疾病的增多等因素，可導致老年人群等特殊人群甲真菌病發病率增高，針對這類特殊人群，傳統的藥物治療面臨挑戰，一些療效滿意的新型治療甲真菌病方法，成為臨床工作者感興趣的熱點之一。

口服抗真菌藥物仍然是治療甲真菌病療效最確切的方法，目前臨床最常用的治療甲真菌病首選的三種系統抗真菌藥物：特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑。特比萘芬經由多種CYP450酶代謝，主要對CPY2D6酶影響，伊曲康唑是CPY3A4酶抑制劑，氟康唑是CPY2C9酶的抑制劑，同時有輕微的抑CPY3A4酶的作用。如果合并以上相關酶代謝的藥物，可通過藥物競爭性抑制機制，使藥物血藥濃度提高，藥物作用延長，不良反應增加，可產生增加肌病或者橫紋肌溶解，或發生危及生命的心律失常。系統用藥雖然療效確切，但不良反應增加，尤其對數種藥物聯合用藥機會高的老年人群，需要評估藥物相互作用帶來的風險。甲真菌病局部治療包括除去病甲，局部外用藥物、激光以及光動力等方法。相比系統口服抗真菌藥物治療甲真菌病，局部治療的優點是無明顯的全身不良反應，療效不確切，而影響其療效的主要因素為甲板組織的致密性。筆者從干擾病甲的厚度因素出發，選擇TD0型拇趾甲真菌病為研究對象，通過20%尿素軟膏封包其病甲板2～4h，銼刀充分處理病甲后，采用長脈寬Nd：YAG1064nm激光局部治療，在提高甲真菌病療效的同時，避免系統性藥物治療的不良反應。

激光治療甲真菌病的機制目前不是很清楚，其可能機制包括：①選擇性光熱作用，通過熱作用直接破壞菌體；②激光誘導產生的免疫系統或局部微環境的改變。劉紅芳等比較不同療程長脈寬1064nm Nd：YAG激光治療甲真菌病12周和24周的療效分別為75.0%、58.8%，認為長脈寬1064nm Nd：YAG激光是治療輕、中度甲真菌病的一種安全有效的方法。陳麗華等長脈寬1064nmNd：YAG體外照射紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、白念珠菌、近平滑念珠菌、煙曲霉5種常見甲真菌病致病菌，能量累計32003/cm2時，均有抑制作用，而且隨能量累計，抑制作用增強，直至達到滅菌的作用。

甲真菌病局部治療方法療效直接影響因素為甲板厚度以及組織致密，以致療效有限。拇趾甲板厚度高于其他甲板，臨床試驗提示長脈寬1064nmNd：YAG對拇趾甲真菌病的療效低于其他部位指甲真菌的感染，拇指/趾甲療效58.7%～61.5%，低于第2～5甲的療效70.6%～86.8%。基于甲板的厚度對激光穿透以及療效的影響，筆者選擇TD0型拇趾甲型甲真菌病作為研究對象，通過20%尿素軟膏封包整個病甲，薄化甲板，有效率為78.9%，優于未處理甲板的病甲療效（57.2%），有統計學差異（x²=10.678，P=0.014），陳梅等水楊酸封包甲板聯合長脈寬1064nm Nd：YAG治療甲真菌病的療效（70.6%），可能與筆者采用每周1次連續8周的治療強度，高于連續4周，然后1月1次，總共10次的治療強度有關。療效與激光聯合外用抗真菌藥物相一致。

本研究中，筆者僅選擇觀察消除甲板厚度這個因素出發，沒有涉及到不同致病菌、激光具體療程、能量等實驗參數對長脈寬1064nm Nd：YAG甲真菌病療效的影響，為該實驗不足，以后臨床工作中會進一步研究。總之，處理封包甲真菌病病甲板，減輕甲板厚度對長脈寬1064 nmNd：YAG療效的干擾，能提高療效，為甲真菌病局部治療提供了良好條件，能使局部治療更好地服務甲真菌病臨床，尤其適合老年人等特殊人群患者甲真菌病的治療。

[收稿日期]2017-01-09

[修回日期]2017-04-10

編輯/李陽利endprint