經腋下切口入路內窺鏡輔助下雙平面假體隆乳術

西會會　呂金陵

[摘要]目的：探索內窺鏡輔助下經腋下入路行假體隆乳術的效果。方法：采用腋下切口入路，在內窺鏡輔助下，直視分離手術腔隙，離斷部分胸大肌，將乳房假體置于胸大肌下和乳腺筋膜下雙平面腔隙中。結果：本組就醫者56例，經過平均11個月的隨訪，患者術后恢復快，未出現血腫，包膜攣縮等并發癥，乳房形態自然，受術者滿意度高。結論：經腋下切口在內窺鏡輔助下的雙平面假體隆乳術，變盲視操作為可視操作，視野清晰，操作簡便；可在直視下進行胸大肌的松解，減少胸大肌對假體的束縛，降低了疼痛和包膜攣縮的發生，術后外形美觀、手感逼真，可獲得理想的動態效果，獲得持久、滿意的效果。

[關鍵詞]假體隆乳；腋下切口；內窺鏡；雙平面

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）06-0015-03

近年來假體隆乳術越來越普遍，如何使術后的乳房形態更加自然、逼真，成為廣大醫生和就醫者共同追求的目標，而假體放置的平面直接關系到術后乳房的形態和手感，筆者科室采用腋下切口入路，在內窺鏡輔助下行雙平面假體隆乳術，即將乳房假體一部分置于胸大肌下，一部分置入乳腺組織下，形成雙平面u-，取得了滿意效果。

1資料和方法

1.1一般資料：選擇2014年2月至2016年1月于本院行假體隆乳術的就醫者56例，均為女性，年齡在25～60歲；24例無哺乳史，32例有哺乳史，其中12例伴有輕度及中度乳房下垂；假體大小在180～300ml，選擇圓形毛面假體21例，光面假體6例，其中低凸型假體9例，中凸型假體17例，高凸型假體1例；自然型毛面假體29例，其中中高中凸型2l例、全高中凸型8例。

1.2手術方法

1.2.1術前檢查：檢查乳房情況，有無皮膚松弛，乳腺脂肪組織多少。測量相關數據，檢查雙側乳頭是否有高低、有無異常分泌物，乳暈顏色是否正常，雙乳及腋下是否捫及明顯腫塊。

1.2.2術前設計：①取近胸大肌的腋窩皮膚明顯皺褶內設計切口線，長約3cm；②患者取站立位，測量乳房各徑線，自胸骨上凹中點至劍突設計胸正中線，標記兩側腋前線、乳房下皺襞線，根據選擇的乳房假體大小設計剝離范圍體表投影線，見圖1；③在新的乳房下皺襞線和乳頭之間標記胸大肌部分離斷水平線。

1.2.3手術過程：全麻后，沿腋下切口線切開皮膚、皮下組織，在胸大肌外側緣進入胸大肌下間隙，置入內窺鏡，在胸大肌下間隙鈍性分離形成腔隙，在胸大肌下疏松組織層，用電鉤按體表剝離范圍標記線進行分離，形成圓形腔隙，內至胸骨旁，外至腋前線，下達新乳房下皺襞標記線；沿胸大肌離斷體表投影線插入標記針頭，自胸骨外緣外1.0～1.5cm，用電刀輕觸離斷胸大肌至胸大肌外側緣，用“U”形剝離子在腔內向上提拉，使胸大肌斷端向兩端回縮，形成雙平面，注意胸骨旁胸大肌起點謹慎剝離，檢查無活動性出血后，植入乳房假體，同樣方法處理對側。如果術中無明顯出血滲血，不放置引流裝置，切口采用可吸收縫線皮下及皮內連續縫合，無需拆線。切口處涂眼藥膏，加壓包扎。見圖2～5。

1.2.4術后護理：術后繃帶包扎，2d后換用無鋼圈胸罩，乳房上圍用彈力繃帶壓迫3周，防止假體上移，3周后開始乳房按摩，1個月內禁止提重物或上抬手臂。

2結果

2.1本組56例，手術時間1.0～2.5h，平均1.5h；術后住院時間24～72h，平均48h。術后均恢復良好，未出現包膜攣縮、出血及血腫等并發癥，除兩例因分離腔隙有滲血，放置引流管，其他受術者均未放置引流管；術后術區疼痛不適較傳統方法明顯減輕，無雙峰乳房形成；隨訪6個月～2年，雙側乳房形態自然，手感、動感均佳，本組無再次手術修復病例。

2.2典型病例：某女，38歲，因哺乳后乳房縮小、松垂要求實施隆乳手術，因此采用腋下切口內窺鏡輔助下雙平面隆乳術，術中置入水滴形醫用硅膠假體280ml，手術順利，術后外形、手感等均為正常。見圖6。

3討論

3.1內窺鏡隆乳的優勢：傳統腋下入路隆乳手術，在進行腔隙剝離時，均在盲視下操作，完全憑感覺和經驗，剝離層次不夠準確，手術操作不夠精準。在內窺鏡輔助下，變盲視為直視，手術操作可視下進行，層次感更加準確、清晰，操作更加精準，不僅可以及時發現出血點進行止血，有效避免術后出現腫脹及瘀斑等并發癥，而且可以有效避免胸廓內動脈及肋間神經的損傷。另外，在內窺鏡輔助下，剝離的范圍更加精準，能嚴格按照術前設計方案進行，有效地保證了兩側乳房的對稱性和一致性。

3.2雙平面假體隆乳的分型：Tbber于2001年首先提出了雙平面隆乳的概念，并報告了相應的病例及良好的手術效果。所謂的雙平面假體隆乳術，就是將乳房假體置于胸大肌和乳腺筋膜兩個組織層面下。雙平面假體隆乳根據胸大肌離斷位置不同分為三型：①Ⅰ型雙平面，離斷乳房下皺襞胸大肌附著處肌纖維（圖7），傳統的隆乳手術，尤其是乳房下皺襞過高的，手術中此處的胸大肌也會進行一定的離斷，只是沒有內窺鏡直視下操作，胸大肌離斷的完整性無法得到保證，該雙平面適用于乳腺無松弛下垂者；②Ⅱ型雙平面，離斷新乳房下皺襞與乳頭中點部位胸大肌肌纖維（圖8），該法適用于乳房輕度下垂者，離斷部分胸大肌后胸大肌回縮上移，使得假體可以接觸到乳腺下筋膜，需防止出現“乳腺假體”分離現象；③Ⅲ型雙平面，離斷乳頭乳暈平面的胸大肌肌纖維（圖9），主要適用于嚴重的乳房下垂，即1/3或者更多乳腺下垂超過乳房下皺襞水平者。經腋下入路的假體隆乳術只有在運用內窺鏡技術時，才能有效地離斷胸大肌，完成Ⅱ型和Ⅲ型雙平面假體隆乳的手術過程。見圖7～9。

3.3雙平面的優勢：對于東方人而言，隆乳假體置入層次最好的選擇是胸大肌下，既可以得心應手地塑造挺拔優美的乳房，也可以有效地防止包膜攣縮的發生。但由于胸大肌是張力性較大的運動肌肉，可對乳房假體形成束縛，使術后的乳房缺乏動態美感。松解和離斷胸大肌可以有效地緩解胸大肌的束縛，但在盲視下無法保證操作的安全性。在內窺鏡直視下操作，可以安全、輕松、準確地完成。對于乳腺上極豐滿下極空虛者，假體全部位于乳腺后間隙會因為下極覆蓋組織量少影響術后形態手感，有的病人還會形成假體疝。Ⅱ型和Ⅲ型雙平面隆乳綜合考慮假體位置與軟組織覆蓋相對關系，克服了傳統隆乳術胸大肌后間隙的缺點，利用雙平面分離乳腺后及筋膜下間隙的優勢，使胸大肌及附著的乳房組織充分向下滑行，增大了乳房下界的長度和厚度，使乳房外形和手感更為逼真。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-05-16

編輯/張惠娟endprint