內窺鏡輔助中面部提升術的顳區解剖學研究

齊向東　周婕

[摘要]目的：明確顳區的血管神經分布，為內窺鏡輔助顳部切口中面部提升術提供詳細的顳區解剖層次。方法：收集10具24h內死亡的新鮮尸體頭標本，將標本隨機分為2組，分別進行血管造影和神經解剖染色等處理。結果：顳區位于顱頂的兩側，為顳肌和顳筋膜在頭部的分布區域。此部位的組織層次由淺入深有血管的層次可分為：顳淺筋膜、顳淺脂肪墊、顳肌、顱骨，共4層。無血管的層次為：皮膚、皮下組織、顳深筋膜深淺層、顳深脂肪墊、顱骨骨膜，共6層。顳淺筋膜層有顳淺動靜脈、面神經的顳支、顴支和顳淺神經分布。顳深筋膜分為淺、深兩層，兩層之間有顳淺脂肪墊和顳中靜脈。結論：顳部切口常被應用于顳部除皺術和面部提升術，較安全且有效的解剖層面需要分區描述。切口的分離層次在顳深筋膜深層；眶外緣注意哨兵靜脈徹底止血；向下在融合線處走在顳脂肪墊的淺層，注意保護顳中動靜脈；觸及顴弓則進入骨膜下；穿過顴弓后面中部的分離層次在SMAS層深面，SMAS層深面剝離后，在顴弓處向淺層縱向分離保護面神經分支。為了確保手術的安全性，術中避免損傷面神經及血管，需要注意切口，融合線，顴弓位置的不同層次。

[關鍵詞]中面部；內窺鏡；面部提升；除皺術；顳部；解剖

[中圖分類號]R322 R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）06-0007-04

內鏡輔助除皺術相比傳統手術，具有切口小、創傷輕、術后恢復快、瘢痕小等優點。20世紀90年代初，美國醫師率先將其應用到面部除皺手術當中，開創了微創外科技術在美容整形外科的應用。

Vasconez和Isse等在1994年率先報道了內鏡輔助前額除皺術的應用。在此之后，陸續有學者報道大規模的病例以證明使用內鏡輔助眉提升術的安全性，有效性和耐用性。隨著內鏡技術的逐漸完善，其在面部除皺術中的應用也逐漸擴大，Ramirez等將內鏡技術的應用擴展到全面部；Badin等將激光技術結合應用于內鏡面部除皺術取得良好的效果。當然也有不同的意見，Graham等認為沒有數據表明開放式冠狀切口劣于使用內窺鏡技術，采用開放式切口的手術效果同樣可靠，并擁有可令人接受的并發癥發生率。Citarella等的一項10年的前瞻性研究結果則表明，利用內窺鏡輔助小切口除皺術的臨床效果獲得了患者的高滿意度和并發癥的低發生率；內窺鏡輔助小切口除皺術有特定的適用人群，多余皮膚相對少的年輕患者，皮膚厚且多余皮膚較少的老年患者和禿頂患者。

目前，對于面部松弛、皺紋且皮膚彈性尚可的患者，因內窺鏡輔助小切口除皺術具有令人滿意的效果和較少的并發癥，受到更多醫生和患者的認可。面部上、中1/3的衰老通常是面部衰老中首先被注意到的，因此面部上、中1/3的除皺和提升是面部衰老患者最常要求進行的手術。額顳部分布有豐富的血管神經，此區域的手術具有損傷重要血管神經的風險性和并發癥的可能性，因此手術醫師需要詳細了解此區域的解剖關系。本文著重探討顳部切口進行面中部提升手術的顳部解剖及臨床應用。

1材料和方法

1.1材料：收集10具24h內死亡的新鮮尸頭標本。男性7具，女性3具；年齡21～50歲；死因為感染或腫瘤等疾病。將10具標本隨機分為2組，分別進行血管造影和神經解剖染色等處理。

1.2標本的準備：于頸部兩側解剖暴露頸外動脈和頸內動脈，在頸外動脈近甲狀腺水平插入套管并固定。頸總和頸內動脈結扎，頸內靜脈開放。頸外血管系統用含肝素的生理鹽水（2500IU/L）沖洗，直至從頸內靜脈流出的液體完全清亮。頸外動脈注入2%戊二醛磷酸緩沖液40ml固定血管系統。

1.3處理方法

1.3.1血管造影組：①將3g明膠粉在50℃水浴下溶于0.9%生理鹽水100ml中，再將200g氧化鉛粉末緩慢加入，至全部溶解；②標本平放于解剖臺上，將制備好的氧化鉛溶液用20ml注射器從頸外動脈插管緩慢推注，至眼結膜和舌粘膜呈黃色，放置2h后，浸泡在10%福爾馬林液中；③矢狀面劈開顱骨，取出腦組織，切除左右兩側顳肌以淺的組織，切開皮膚皮下組織，保護顳區淺層血管神經，并完整分離顳筋膜和帽狀腱膜；④在顴弓處垂直向下切斷顳淺筋膜，在顱中線切斷顳淺筋膜向頭頂延續的帽狀腱膜；⑤在顴弓向下頜的方向，去除SMA8以及顴弓、咀嚼肌；從而完整保留顳肌的附著點，貼顱骨將帽狀腱膜、顳淺筋膜、顳肌及附著的下頜骨冠突一同取下，注意保護顳深血管神經，從而獲得完整的顳筋膜、帽狀腱膜和顳肌復合組織；⑥在5倍手術顯微鏡下將顳筋膜、帽狀腱膜與顳肌分離，解剖并測量記錄顳筋膜、帽狀腱膜的血管神經分支數據，用5倍光學顯微鏡、游標卡尺（精確到0.02cm）和三角尺（精確到0.1°）測量長度和角度；⑦顳肌進行x線正側位拍攝。

1.3.2解剖染色組：將新鮮尸體的頭部標本，在5倍手術顯微鏡下分層解剖顳筋膜、帽狀腱膜和顳肌組織，分離、測量并記錄血管神經的分支數據，并分別用紅、藍、黃油性顏料染色動脈、靜脈和神經。

1.3.3標本的測量和記錄：將處理后的10具頭部標本的顳筋膜和帽狀腱膜組織，進行血管神經的顯微解剖，即5倍光學顯微鏡下行顳區筋膜層的解剖觀察，用游標卡尺（精確到0.02cm）和三角尺（精確到0.1°）測量并記錄顳筋膜和帽狀腱膜的長度和角度；測量記錄此10具頭部標本顴弓前、中、后緣至內眥、鼻唇溝、口角的移植距離。

2結果

顳區位于顱頂的兩側，為顳肌和顳筋膜在頭部的分布區域，上界為顳上線，下界為顴弓上緣，前界為眶的外側緣，后界為顳肌后緣。此部位的組織層次由淺入深有血管神經的層次可分為：顳淺筋膜、顳淺脂肪墊、顳肌、顱骨，共4層。無血管的層次為：皮膚、皮下組織、顳深筋膜深淺層、顳深脂肪墊、顱骨骨膜，共6層。

2.1顳區皮膚與顳淺筋膜血管：顳區皮膚與淺筋膜間存在纖維脂肪隔，移動性小；顳淺筋膜相當于身體其他部位的深筋膜，屬顱頂部淺表肌肉腱膜系統（superficialmusculoaponeurotic system，SMAS）的一部分。顳淺筋膜的上方與帽狀腱膜連續，下方與其深面的顳深筋膜淺層匯合，附著于顴弓外緣，前上方與額肌相連，下方與面部的SMAS相連接，后方與枕肌和耳后肌相連。顳淺筋膜厚為（2.0±0.2）mm，此層有顳淺動靜脈、面神經的顳支、顴支和顳淺神經分布（圖1）。顴弓中點到顳淺筋膜顱頂最高點的距離為（12.5±1.9）em，顴弓上前緣到內眥的距離為（2.5±0.5）cm，顴弓上緣中點到鼻唇溝的距離為（9.4±0.7）cm，顴弓上后緣至口角的距離為（11.4±1.2）cm。endprint

2.1.1顳淺動脈：93.3%顳淺動脈始于腮腺內下頜頸平面下后方，其余始于該平面之上，穿過腮腺到顳淺筋膜的深面，向頭頂走行于疏松結締組織和帽狀腱膜之問，在顴弓上約（2.2±0.9）cm處，80%分為額支、頂支和枕支。顳淺動脈主干外徑為（2.6+0.3）衄，與垂直線呈0°～40°；分支處的動脈走行于顳淺筋膜，額支動脈外徑為（1.8±0.2）衄，與垂直線呈15°～85°，分叉點高時接近水平走行，分叉點低時則趨向垂直走行。一般額支沿前發際線走行（12.0±0.5）cm發出與主干垂直的多個終支及額支行程中所發出的分支吻合。除分布前額皮膚、額肌及額骨外，與眶上動脈和滑車上動脈的分支有眾多吻合；頂支動脈外徑為（1.7±0.2）mm，發起后與垂直線呈0°～70°，走行長度平均為（10.5±0.7）cm，沿途發出許多小分支分布于額頂區，頂支除了與對側的顳淺動脈，同側的枕動脈之間有豐富的吻合以外，并與對側枕動脈有少數纖細的吻合。額、頂、枕支在進一步的分支過程中又分為深淺兩支。深支分布到帽狀腱膜及顱骨外膜；淺支分布到頭皮真皮層，形成營養頭發毛囊的動脈網。

2.1.2顳淺靜脈：顳淺靜脈在顴弓上水平，與動脈平均相距0.5mm，個別與動脈距離超過3.0cm，在顴弓水平的外徑為（2.7±0.4），87%走行在動脈的淺面后方，越向上越與動脈遠離，相距（2.7±1.2）cm伴行，末端注入下頜后靜脈。

2.2顳深筋膜的血供：顳深筋膜堅韌致密，覆蓋于顳肌表面，上緣附著于顳上線，向下分為淺、深2層，淺層附著于顴弓外面，深層附著于顴弓的內面。淺、深兩層之間有脂肪組織和一條粗大的靜脈，即顳淺脂肪墊和顳中靜脈（圖2）。顳深筋膜的血供來自于顥中動脈，其在顴弓水平發自顳淺動脈沿顳深筋膜深面走向顳肌后緣，并分為深淺兩支，深支分布到顳肌，淺支與顥后動脈分布到顳深筋膜的淺支吻合，發出許多分支到顳深筋膜。

2.2.1顳中動脈：顳深筋膜的血供來自于顳中動脈，其在顴弓水平發自顳淺動脈，外徑為（1.0±0.2）mm，沿顳深筋膜深面走向顳肌后緣，并分為深淺兩支，深支分布到顳肌，淺支與顳后動脈分布到顳深筋膜的淺支吻合，發出許多分支到顳深筋膜。

2.2.2顳中靜脈：顳深筋膜的靜脈回流是顳中靜脈，外徑為（3.1±0.9）cm。它起自眶周靜脈網，自眉弓外側上方呈弓形行走于顳深筋膜的深淺兩層問的脂肪組織內至腮腺上緣深面，注入顳淺靜脈。

2.2.3顳深動脈：①顳深前動脈起自上頜動脈，經蝶骨大翼外與顳肌前部之間上升，多數在眶上緣水平線下方靠近肌前緣入肌，分布于該肌前部。顳深前動脈位于顴弓下2.5cm，冠突前1.1cm，出現率為94%，外徑1.0mm，蒂長2.65cm，平均分布的肌肉面積為22.6%；②顳深后動脈是顳肌的主要血供來源。始于上頜動脈翼肌部近翼外肌下緣及附近，經顳鱗與顳肌深部之間至顳肌的中部和后部；入肌點多數在顴弓中點垂線的前方和眶下緣水平線下方。顳深后動脈位于顴弓下1.2cm，冠突后1.6cm，外徑1.2mm，蒂長2.9cm，出現率100%。平均分布的肌肉面積為44.3%；③顳中動脈，由顳淺動脈在顴弓附近發出，出現率87%，外徑約1.0mm，沿顳深筋膜深面走向顳肌后緣，并分為深淺兩支。深支分布到顳肌，形成與顳肌后份形態相似的動脈弓，主要供應顳肌后束，平均分布的肌肉面積為33.1%；淺支與顳后動脈分布到顳深筋膜的淺支吻合，發出許多分支到顳深筋膜。

2.3顳肌的血管網：顳肌呈扇形，位于顳窩內，起自顳鱗，止于下頜骨的冠突。顳肌的厚度因所處的部位不同而有明顯的差異；前下區最厚可達9.3mm，后區最薄只有2.2mm。顳肌的血液供應顳肌的血供來自顳深前動脈、顳深后動脈、顳中動脈和咬肌動脈的顳肌支，并通過顳中動脈與筋膜血管相互吻合。顳肌的靜脈回流主要是顳中靜脈，肌肉的淺深靜脈而呈弧形吻合匯入翼叢。顳肌血管、神經束緊貼于顱骨。

顳肌靜脈的分布與動脈一致，通常以雙靜脈伴隨相應的動脈，與其他骨骼肌的血管分布一致，但血管間存在動脈一動脈、靜脈一靜脈的吻合支，比較特殊的是顳中靜脈，平均外徑為3.1mm。它起自眶周靜脈網，自眉弓外側上方呈弓形行走向外下，在顳深筋膜的深淺兩層之間脂肪組織內走行，并收集顳肌后1/2面積的靜脈血至腮腺上緣深面，注入顳淺靜脈。

2.4與內窺鏡除皺相關的重要的面神經解剖點一顴弓：顴弓是顳區的顳淺筋膜和顳深筋膜以及面中部腮腺咬肌筋膜的共同附著點，有面神經的額支穿過。

3討論

3.1顳部切口適應證：顳部切口常被應用于顳部除皺術和中面部提升術，既往無內窺鏡輔助時，不能有效分離，因此效果欠佳，如果能在鏡下清晰分離，則適用于魚尾紋、眉外側下垂、眼角下垂、鼻唇溝過深、口角下垂和鼻頰溝過深等，對于面頰部組織松弛下垂（尤其是靠近鼻中線兩側的組織松弛）和口角附近的松弛也有效。

3.2切口設計：顳淺動脈常在耳前近乎垂直走行，發出額支沿前發際線走行，且顳淺靜脈在顳淺動脈后方伴行，故手術切口通常設計在顳部發際線后2～3cm左右（相當于顳淺動脈額支上方）作平行于發際線的1.5cm長切口，兩側對稱。

3.3分離層次與范圍：顳部切口的分離層次在顳深筋膜深層，可避免傷及跨過顴弓的面神經的額支及顴支。在內窺鏡視角下潛行分離至眶外緣，向上至眉尾水平；向內下側將顴突、眶下緣的骨膜掀起，充分松解游離；向下分離近顴弓上緣時，在顳淺脂肪墊淺面，直抵顴弓上緣，切開骨膜，將骨膜掀起，在骨膜下充分游離顳部及顴頰部的皮膚筋膜及肌肉止點。

充分游離面中部組織后，可將眶緣外下側的組織復合瓣向外上方提拉固定在眶緣骨膜上，提升下垂的眼角；將顳深筋膜向上縫合固定在顳肌筋膜上，使顳頰部復合皮瓣組織進一步收緊；切口處皮膚可不做切除直接縫合。

3.4操作時需要注意以下解剖位置：①在額顳區，眶上神經、耳顳神經、面神經顳支上界的走行分布相對恒定，三者體表投影構成額顳區神經三角，顳淺動脈額支橫穿該三角，并恒定位于顳支上方，選擇該三角內、顳淺動脈額支上方作為顳區切口入路可避免顳支損傷；②面神經額支在顴弓處走在表淺肌肉腱膜系統，大約在眼角外側1.0～1.5cm進入顳淺筋膜。損傷會導致同側額肌，眼輪匝肌上部癱瘓，及部分降眉間肌和皺眉肌癱瘓或無力；③前哨靜脈通常在顳淺筋膜層骨性外眥外側1.0cm、上方1.5cm穿過，鏡下分離到此靜脈需要止血徹底；④在顳區顳深淺筋膜間分布的顳上纖維隔具有分隔顳區和額部并固定改區組織于骨膜的作用，顳上、下隔間無血管神經分布，可安全分離，顳下隔的顳深淺筋膜間分布著貫穿顳深淺筋膜的血管神經結構，故在此區域應鈍性分離，避免造成損傷；⑤面神經顴支從顴大肌上1/3淺面和深面穿過，顴骨表面的SMAS與眼輪匝肌和顴大肌的筋膜相延續，此處SMAS下分離易損傷面神經顴支；⑥SMAS下層分離腮腺皮膚韌帶和咬肌皮膚韌帶時應防止損傷腮腺實質和面神經頰支。因此，為了確保手術的安全性，術中避免損傷面神經及血管，需要注意切口，融合線，顴弓位置的不同層次。

4結論

內窺鏡除皺術的優點在于切口小，術后切口瘢痕輕、術中視野清楚，組織損傷輕、操作精細、準確，可避免損傷重要的血管神經，術后腫脹輕、恢復快。但是，面部血管神經豐富，尤其顳部的解剖層次復雜，但是對解剖層次不熟悉或者暴力操作極易導致面部神經、血管的損傷，為手術帶來極大的并發癥。臨床操作中應注意分離時避免暴力操作，準確辨認解剖層次并充分進行游離，對于重要血管和神經的位置需在內窺鏡下準確辨認并保護，同時做可靠的組織提升固定，確保手術效果。內窺鏡的應用極大地降低了盲視操作下損傷血管神經的風險，確保組織的充分游離，是值得在面部除皺提升手術中應用推廣的技術。但是內窺鏡的操作具有學習曲線，醫師應在正規培訓后、熟練掌握內窺鏡操作的情況下使用。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-04-06

編輯/張惠娟endprint