全胸腔鏡肺葉切除術治療高齡非小細胞肺癌近期效果及遠期預后生存分析

余忠林，袁德武

非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer， NSCLC)是臨床常見的惡性腫瘤。外科手術是治療NSCLC的重要手段之一，隨著科技水平及醫療設備的不斷更新發展，微創技術因創傷小、安全性高等優勢被患者廣泛接受，全胸腔鏡肺葉切除術對于開胸手術耐受性差、并發癥較多者優勢明顯，尤其適用于老年NSCLC患者，既往文獻報道，采用全胸腔鏡肺葉切除術治療老年NSCLC患者可促進術后恢復并減少創傷感染，但關于全胸腔鏡肺葉切除術對患者遠期預后相關生存分析的文獻較少[1-3]。本研究分析全胸腔鏡肺葉切除術治療高齡NSCLC患者的近期療效及對遠期預后的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇安康市中心醫院2010年1月—2013年12月收治的接受全胸腔鏡肺葉切除術的NSCLC 138例。納入標準：①經手術病理學檢查確診為NSCLC；②一般資料、臨床資料及隨訪資料完整無丟失者。排除標準：①合并其他部位腫瘤者；②存在嚴重心、肺、腎等臟器功能障礙者；③采用袖式肺葉切除或聯合肺葉切除、肺減容等手術方式。根據年齡將≥70歲的57例作為高齡組，<70歲的81例作為非高齡組。

1.2手術方式 全胸腔鏡肺葉切除術均由胸外科副主任及以上職稱醫師操作，患者均采用雙腔氣管插管麻醉，肺部健側臥位，健側肺單通氣，以腋中線第7肋間做長約2 cm的切口，作為胸腔鏡觀察孔，另根據影像學資料，以病灶部位于腋后線第4、5肋間處，切約5 cm切口作為主操作孔，在完全電視胸腔鏡下進行肺葉切除術、縱隔淋巴結清掃術，淋巴結清掃具體部位包括肺內、肺門及縱隔淋巴結，根據患者病灶部位進行相關清掃，左肺癌者淋巴結清掃第4～9組，右肺癌淋巴結清掃第2、3、4、7、8、9組。采用一次性直線切割縫合器離斷肺靜脈、支氣管，根據患者葉間裂具體發育情況選擇手術順序。

1.3隨訪方式 對138例NSCLC患者均進行定期隨訪，方式包括回院復查、電話隨訪、短信隨訪、上門隨訪等。隨訪截止日期為患者死亡或2016年12月31日，隨訪率100%。

1.4觀察指標 收集兩組一般資料、臨床和隨訪資料，包括患者性別、年齡、病理類型、臨床分期、腫瘤最大徑、最大通氣量(MVV)占預計值百分比、第1秒用力呼氣容積(FEV1)等，比較兩組術中出血量、手術時間、術后輸血量、胸管放置時間、術后住院時間、手術后并發癥情況。

2 結果

2.1一般資料 兩組TNM分期、性別、腫瘤最大徑、病變部位、術后放化療比較差異無統計學意義(P>0.05)；非高齡組手術前MVV占預計值百分比、FEV1值低于高齡組(P<0.05)。見表1。

2.2術后相關指標 兩組術中出血量、手術時間、術后輸血量、胸管放置時間、術后住院時間、手術后并發癥指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組接受全胸腔鏡肺葉切除術的非小細胞肺癌一般資料比較

注：MVV為最大通氣量，FEV1為第1秒用力呼氣容積

表2 兩組接受全胸腔鏡肺葉切除術的非小細胞肺癌術后相關指標比較情況

2.3遠期預后生存 兩組隨訪時間6～36個月，中位隨訪時間21.1個月，中位生存時間29.2個月。非高齡組1、2、3年生存率分別為88.89%(72/81)、71.60%(58/81)、48.15%(39/81)，高齡組1、2、3年生存率分別為85.96%(49/57)、68.42%(39/57)、45.61%(26/57)。兩組1、2、3年生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)。經Cox多因素分析結果顯示：年齡(≥70歲)、性別(男)、腫瘤最大徑(≥3 cm)、術前MVV占預計值百分比(<80%)、術前FEV1(<2.5 L)非影響NSCLC患者預后生存的危險因素(P>0.05)；TNM分期(≥ⅡA期)、術后放化療(否)為影響NSCLC患者預后生存的獨立危險因素(P<0.001)。見表3。

表3 影響非小細胞肺癌預后生存Cox多因素分析

注：MVV為最大通氣量，FEV1為第1秒用力呼氣容積

3 討論

近年來隨著我國人們生活方式及飲食習慣的改變，NSCLC發病率呈現不斷上升的趨勢且年輕化[4-8]。既往文獻報道，在各類肺癌中，>50%的患者為老年人群，其中30%～40% ≥70歲。對于高齡患者，因年齡的增高，機體各項功能均出現不同程度的退化，常合并基礎性疾病，如冠心病、高脂血癥等，其自身身體素質差，若通過常規開胸手術治療，可能增加術后病死率，故多數高齡NSCLC患者通常選擇放棄手術治療而直接進行相關放、化療[9-15]。有研究報道，肺癌病理類型主要包括鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌[16-18]，其與NSCLC相比，生長速度及分裂速度較緩慢，即使目前臨床對NSCLC的診治及治療手段逐漸趨于完善化，在未完全擴大切除病變區域的前提下直接進行其他治療，可能將降低患者治療效果，其遠期療效較差。

本研究結果顯示，兩組術中出血量、手術時間、術后輸血量、胸管放置時間、術后住院時間、手術后并發癥比較差異無統計學意義，提示全胸腔鏡肺葉切除術治療不同年齡段的NSCLC患者其近期療效相當。筆者結合相關文獻認為，全胸腔鏡肺葉切除術手術具有創傷小、痛苦輕等優點，可用于檢查肺門淋巴結有無轉移情況及NSCLC的治療，但仍存在手術禁忌證，如對于心肺功能較差者無法進行手術。本研究中，高齡組手術前肺功能指標低于非高齡組，這可能與高齡組合并慢性心肺疾病率較高有關，該類患者行全胸腔鏡肺葉切除術后易發生氣道內分泌物滯留。本研究結果顯示，手術前MVV占預計值百分比及FEV1非影響患者預后生存的獨立危險因素，但臨床在對高齡NSCLC患者制定治療方案中仍然需著重考慮患者心、肺功能狀態[19]。此外在遠期預后方面，兩組1、2、3年生存率比較差異無統計學意義，提示高齡組與非高齡組的預后生存時間一致，高齡患者經過全胸腔鏡肺葉切除術治療后獲得的治療效果與非高齡患者相當，均可取得較佳效果，與馬春平等[20]研究結果一致。

綜上所述，NSCLC采用全胸腔鏡肺葉切除術治療可取得較好效果，TNM分期、術后未行放化療為影響預后生存的獨立危險因素。本文存在不足之處為研究樣本量較少及隨訪時間較短，結論仍然需要擴大樣本量、延長隨訪時間進一步研究探討。

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