基于中醫傳承輔助平臺分析治療糖尿病足組方規律的研究

王 珊，劉文君，馬建偉

糖尿病足是糖尿病的嚴重并發癥之一，在許多國家已是截肢的首位原因[1-2]。我國糖尿病足截肢患者具有高齡化、病程長、合并癥多、截肢一期愈合率低、二次或多次截肢發生率高的特點[3-6]。而中醫藥治療糖尿病足歷史悠久，在糖尿病足防治中具有巨大優勢和潛力[7]。本研究應用TCMISS V2.5系統回顧性分析空軍總醫院中醫科糖尿病足住院患者組方用藥數據，探求其內在規律，以期為糖尿病足的臨床思維、診治特色、用藥經驗提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象

1.1.1病例來源：選擇2006年2月—2016年8月在空軍總醫院中醫科住院的糖尿病足248例。

1.1.2處方篩選：參照2011年《糖尿病中醫防治指南糖尿病足》診斷標準[8]，選擇明確診斷為糖尿病足的患者治療處方，且住院期間口服方劑有效者(療效依據病歷記錄如實判定)。剔除對象:資料不完善者；合并有除足部其他系統嚴重感染患者；合并嚴重心力衰竭、腎衰竭、呼吸衰竭患者；合并腫瘤、血液病患者；患者臨床結局為死亡者。

1.2研究方法

1.2.1收集數據：將符合標準的糖尿病足患者住院期間服用中藥處方數據通過“臨床采集系統”規范錄入到TCMISS V2.5中儲存。

1.2.2中藥名稱規范化：參照《中華人民共和國藥典》(2010年版)及十一五國家級規劃教材《中藥學》為標準,對存在別名或簡稱的中藥進行標準化處理。

1.2.3處方錄入與核對：在完成全部錄入工作后，再從TCMISS的“病案管理”系統對錄入的原始數據源進行審核，以減少錄入過程中可能出現錯錄、少錄等情況。

1.3統計學方法 采用TCMISS V2.5軟件對處方進行數據挖掘分析。方法包括頻次分析、復雜系統熵聚類，改進的互信息法，無監督的熵層次聚類等功能。

2 結果

2.1用藥頻次分析 在586首方劑中，共使用247味中藥，使用頻次>150次的中藥由高至低依次為黃芪468次、當歸352次、丹參323次、茯苓299次、牡丹皮270次、生地黃266次、川芎257次、玄參251次、連翹249次、雞血藤225次、赤芍209次、桂枝206次、山茱萸198次、蒲公英197次、山藥190次、黃柏186次、白術182次、黃連171次、紫花地丁169次、牛膝167次、太子參151次。

2.2基于關聯規則的方劑組方規律分析 將支持度設置為147(即25%)，關聯得出處方中藥物組合頻率共，包括16味中藥，按藥物組合出現的頻次由高到低排列，見表1。同時將置信度設置為0.8，對上述所得藥物組合進行用藥規則分析，見表2。若將支持度調至176(即支持度為30%)時，可得出10味中藥10組藥物組合，較全面展示了組方中的核心藥物組合，即黃芪-生地黃-山茱萸-茯苓-牡丹皮-當歸-川芎-丹參-玄參-連翹。

表1 使用頻次由高到低的糖尿病足處方藥物組合

注：支持度個數是指藥物組合在所有處方中出現頻次

表2 糖尿病足處方藥物關聯規則

注：置信度：A→B，指當A出現時，B出現的概率，本參數越接近1，B出現的概率越高

2.3基于改進的互信息法藥物間關聯度分析 根據治療糖尿病足的處方數量，結合不同參數提取出數據的預讀，將相關系數設置為8，懲罰系數為2進行約束，基于復雜系統熵方法進行層次聚類分析，將關聯度系數>0.0233的藥對組合按從高到低排列提取出來，共計61對，見表3。

表3 糖尿病足組方藥物關聯度分析表

3 討論

3.1藥物頻次分析 在586首方劑中，共使用247味中藥，這些藥物中用藥頻次前15位中藥組成了治療糖尿病足組方的主要藥物，具有益氣養陰、補腎健脾、活血補血、溫陽通絡、清熱解毒的作用，以方測證，表明糖尿病足多存在氣陰虧虛、脾腎不足、淤血阻絡、熱毒蘊結之證。其中使用率最高的前三位藥物黃芪、當歸、丹參又是組方中的核心藥物，三者氣血兼顧，在治療糖尿病足氣血虧虛、淤血阻滯之癥尤為適宜。馬建偉等[9]認為糖尿病足乃本虛標實之證，本虛為氣血陰陽俱虛，因虛致瘀，標實為濕、熱、瘀、痰、毒病理產物壅滯脈絡，故強調辨證論治應樹立整體觀，重視調補氣血，氣血暢通，則其他藥力方可直達病所，即使急性感染期也需注意行氣活血。另外，上述主要藥物與多位學者研究的糖尿病主要用藥有相致之處[10-11]。糖尿病足是由糖尿病發展而來，故在治療方面存在相近之處，但糖尿病足的治療除補虛外，還注重化瘀、清熱、解毒，強調整體與局部、本證與標證的轉化及治療的協同一致。

3.2基于關聯規則的方劑組方規律分析 本研究糖尿病足組方藥物關聯度分析，展現了治療糖尿病足的主要藥物間的相互關系，體現出糖尿病足相關組方配伍特點：①氣血配伍：這類藥對主要針對糖尿病足氣血俱病這一癥候，包括氣血兩虛、氣虛血熱、氣滯血瘀等，治當以益氣補血、甘溫除熱、行氣活血。常見配伍諸如“黃芪、當歸”“黃芪、丹參”“牡丹皮、丹參”等。②寒溫配伍：寒涼藥與溫熱藥相伍，以苦寒之品，清熱利濕，兼以燥濕養陰；伍以甘溫之品，一可溫通經絡，二可制約寒涼藥凝滯經絡之弊，寒溫并用，一取其性，寒溫互制，相反相成；一取其用，燥濕兼養陰，祛邪不傷正，相輔相成，以治糖尿病足寒熱錯雜之證。如“黃芪、連翹”“黃芪、玄參”等。③補瀉配伍：一補一瀉，補益而不過于壅膩，滋生熱邪濕邪，瀉可滲濕利濁，為佐藥，二者相互協調，使藥性緩和，如“黃芪、茯苓”“生地黃、茯苓”等。④辛甘配伍：辛甘化陽，辛以消以散，甘以緩以補，辛甘五味合化，可溫補腎陽，散寒通絡，組方中配伍如“黃芪、桂枝”。⑤酸甘配伍：酸甘化陰，生津潤燥，可治糖尿病足陰虛燥熱之證，如“黃芪、山茱萸”。當支持度調至30%時，得出10味藥為組方中的核心藥物組合，即黃芪-生地黃-山茱萸-茯苓-牡丹皮-當歸-川芎-丹參-玄參-連翹，藥物組成方面具有滋陰益腎、行氣活血、清熱解毒之效，總體以清補為主，該核心組合源于參芪地黃湯加減，參芪地黃湯出自《沈氏尊生書》，被中醫防治指南收錄作為治療糖尿病腎病氣陰兩虛證的推薦方劑[12]。在此經加減用于治療糖尿病足，不僅體現了中醫異病同治的思想，也體現了“人是有機整體”的主導觀念。糖尿病足多見于糖尿病病程較長者，患者常合并出現糖尿病腎病，故此核心組合以參芪地黃湯為基礎補益脾腎復其本，不僅可針對糖尿病腎病，更是切中糖尿病足氣血陰陽虧虛之本，體現了中醫辨證的整體觀，加當歸、川芎、丹參化濁行瘀以通其痹，加玄參、連翹解毒消腫以奪其標，可見全方雖藥味精簡，但配伍精妙，補虛瀉實，通補結合，以扶正祛邪，標本兼治。

3.3基于改進的互信息法的藥物間關聯度分析 在基于復雜系統熵方法進行層次聚類分析所得藥對組合體現了治療糖尿病足時裁剪用藥特點。

3.3.1注重糖尿病足整體與局部之證：有研究認為糖尿病足全身癥狀總體以陰虛證為主兼氣虛證，局部癥狀看，表現為邪實為標，以燥熱、血瘀為主[13]。臨床治療時，注重全身調理，治病必求于本，全身辨證與局部辨證相結合，選用“知母、天花粉”“麥冬、知母”“蒼術、石斛”“蒼術、黃連”“連翹、瓜蔞”“蟬蛻、丹參”等滋陰潤燥、燥濕消腫、活血化瘀。

3.3.2注重蟲類藥物應用：邪毒凝聚則變生頑疾，蟲類藥物為血肉有情之品，性喜攻逐走竄，通經達絡，搜剔疏利，無處不至，具有破積消癥、活血祛瘀、搜風剔絡、消癰散腫、生肌收斂、行氣和血、補益培本等獨特的功效和治療作用，有草木、礦石之類所不能比擬的作用[14]。本研究中多用地龍、蟬蛻、僵蠶、蜈蚣、穿山甲等蟲類藥物互相配伍或與他藥配伍。

3.3.3注重糖尿病足局部為瘍的病態：糖尿病足濕性壞疽者局部熱毒壅盛，燔血腐肉，局部具有瘡瘍癰腫紅、腫、熱、痛的特性，配伍予清熱解毒、消腫止痛之品而成藥對，如“連翹、紫花地丁”“土茯苓、王不留行”“黃柏、苦參”“大黃、穿山甲”等。

3.3.4注重兼夾癥用藥：糖尿病足常因病程長，出現其他多種糖尿病常見并發癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變。在治療糖尿病腎病時固利相輔、留精瀉濁，常用藥對“澤瀉、石葦”“萆薢、茯苓”“山茱萸、芡實”“澤蘭、牛蒡子”等；治療糖尿病視網膜病變時清潤同施、肝腎同治，以明目除翳，常用藥對為“知母、密蒙花”“續斷、枸杞子”“續斷、野菊花”。

綜上所述，通過TCMISS V2.5系統在一定程度探索出空軍總醫院中醫科治療糖尿病足組方用藥規律的臨床經驗、學術思想，為臨床治療糖尿病足用藥進行了有益的探索，在理論上有一定的指導意義，并為進一步研究糖尿病足常見證型的用藥規律及新藥研究提供了有益的線索和啟示。

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