從護理角度解讀《2018版急性缺血性卒中早期管理指南》

陳月治 岳岑 馬琪林

近20年來，全球腦腦卒中負擔逐漸增加，我國成為全球卒中發病率及死亡率的高危地帶[1]。2014年我國腦卒中的發病率超過心血管、腫瘤和其他疾病[2]，成為中國居民因病致死的首要因素。腦卒中最常見的類型是急性缺血性腦卒中（腦梗死），約占60%～80%[3]。為規范腦卒中患者的診治，2018年1月24～26日國際卒中大會（ISC）在美國洛杉磯舉行，發布了2018版的AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南[4]。診療指南囊括了180項推薦，其中包含50項改寫及61項新推薦，78項推薦未做更改，指南的更新對腦梗死的診治提出新的建議。有針對性的護理干預措施能提高rt-PA靜脈溶栓治療早期腦梗死患者的治療效果，促進患者早日康復[5]。筆者從護理角度對照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]2018年新指南，歸納指南更新要點及腦梗死的護理新進展，旨在為腦梗死的護理決策及實施提供新依據。

1 具體護理項目的解讀

1.1 院前處理

新舊指南均強調腦梗死的快速識別及早期急診處理。新指南強調了院前患者疾病教育及非專科醫療護理人員的教育普及，醫生和護士協作，要求將患者盡快送到附近有條件的醫院，盡早對適合溶栓的腦梗死患者進行溶栓治療[6]。

1.2 建立卒中團隊

2018版指南推薦建立包括醫生、護士和實驗室/影像科人員在內的多學科急診卒中團隊[6]。對腦梗死患者的診治包括神經科查體在內的詳細臨床評估及進行多元的質量改進，安全增加靜脈溶栓治療患者的比例，因此要求急診科護士必須熟練掌握溶栓前準備及護理要點[7]。卒中單元的護士協調醫生、康復師、營養師、心理咨詢師等多學科合作，在藥物治療觀察、康復指導、心理護理、健康教育、營養評估方面充分發揮其優勢和作用[8]。

1.3 縮短溶栓時間

新舊指南一致推薦對疑似卒中的患者應實行統一的緊急評估方案，新指南推薦應建立DNT時間目標。首要DNT時間目標為≥50%的患者在60 min內接受靜脈溶栓[9]。因此，常態下在卒中單元備足溶栓藥物，護士依據第6版JCI標準，定期對溶栓藥物進行有效管理，能縮短溶栓時間。

1.4 急性期護理

1.4.1 氧療與血氧飽和度監測 老版指南認為腦梗死患者并發意識障礙及球麻痹影響氣道功能者，應行氣道支持及輔助通氣。輔助氧療以保持氧飽和度＞94%。新指南認為若患者無低氧表現者無需輔助吸氧治療。除非考慮氣體栓塞，不推薦應用高壓氧治療。患者入院后護士應密切觀察患者呼吸情況，必要時監測血氧飽和度，及時糾正低氧血癥，改善腦細胞缺氧。

1.4.2 血壓管理與控制 血壓管理和腦梗死的預后密切相關[10]。老版指南推薦對腦卒中伴高血壓病史且正在服用降壓藥物的患者，應暫停降壓藥，待病情平穩后恢復使用。新指南推薦血壓升高且需靜脈溶栓的患者，應在溶栓前謹慎降壓。溶栓治療后24 h內血壓應＜180/105 mmHg。機械取栓過程及治療結束后的血壓也有特殊要求。24小時內將血壓控制在≤180/105 mmHg。對取栓后成功再灌注者，血壓控制＜180/105 mmHg。對于血壓＜220/120 mmHg，非溶栓或血管內治療且無合并癥，需要緊急降壓治療的患者，在最初的48～72 h內開始降壓治療預防死亡或無效。對血壓≥220/120 mmHg且無合并癥，需要緊急降壓治療的患者，重新啟動降壓治療的療效不確定，而卒中發作后最初的24 h內血壓降低15%是合理的。對于血壓＞140/90 mmHg，神經功能穩定的患者重新啟動降壓治療是安全的。除非伴有禁忌證，對改善長期的血壓控制是合理的。非靜脈溶栓而計劃行機械取栓的患者，手術前血壓應該≤185/110 mmHg。

1.4.3 血糖管控 血糖過高或過低會有類似腦卒中的表現，溶栓治療前護士應監測患者血糖變化。中國腦卒中血糖管理指導規范（2015年版）[11]對于腦梗死患者，當血糖＞10.0 mmol/L時，應給予胰島素降糖治療，同時防止發生低血糖。當患者血糖≤3.3 mmol/L，應盡快糾正低血糖。新指南對血糖控制的范圍要更寬一些。在同樣重視血糖監測的基礎上，推薦血糖＞11.1 mmol/L時給予降血糖治療，血糖＜2.8 mmol/L時立即向醫師報告危急值，同時快速給予50%葡萄糖20.0 ml口服或靜脈注射，血糖＞10.0 mmol/L時給予膳食管理和降糖治療，使血糖值控制在7.7～10.0 mmol/L并嚴格監測，避免患者發生低血糖。

1.4.4 靜脈溶栓治療的時機 根據發病后不同時間，新指南分別歸納靜脈溶栓的適應證及禁忌證，并引入相對禁忌證。溶栓治療獲益具有時間依賴性，應盡早開始治療，不可因觀察到癥狀改善而延誤溶栓治療。護士應熟練掌握溶栓并發癥，如出血、窒息等應急搶救預案的流程，并準備好搶救藥品及搶救儀器設備。

1.4.5 營養評估與管理 約50%的腦梗死患者入院時存在吞咽困難，易并發卒中相關性肺炎與營養不良。重視吞咽困難及營養的評估與處理對腦卒中患者的預后非常重要[12]。新指南推薦盡早開始評估吞咽功能及營養支持。依據營養評估的結果，對吞咽困難者在卒中早期（最初的7天內）給予鼻胃管飲食，若預估患者將在持續較長時間（＞2～3周）不能安全吞咽時，可放置經皮胃造口導管，對營養不良或有營養不良風險的患者，使用營養補充劑。

1.4.6 并發癥的防治 新指南認為彈力襪和抗凝藥物都不可應用于缺血性卒中患者[13]。對無禁忌證的臥床卒中患者，除了常規抗凝治療外，建議積極防治下肢深靜脈血栓形成。不推薦常規留置導尿管，以避免發生導管相關性尿路感染。

1.4.7 早期康復與健康教育 既往觀點認為患者發生腦梗死后，在病情穩定的情況下應盡早開始康復訓練，有利于盡量恢復日常生活自理能力[14-15]。新指南認為卒中發作24小時內不宜超早期、劇烈運動，以避免降低患者3個月良好結局的比例。

2 結語

2018版《AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》中將卒中急救流程概括為8D生存鏈，強調將院前、急診、住院治療有機結合，著重于前兩部分，以優化AIS急診急救流程，提高救治效率，改善患者預后，降低致殘率和病死率。護士必須與時俱進，積極主動學習新指南，實時更新觀念，挑戰更高標準，動態掌握腦卒中診治與護理新進展，為腦梗死的護理決策及實施提供循證支持，從而降低卒中患者并發癥和平均住院日，提高卒中患者生活質量，減輕家庭及社會負擔。