腮腺手術面神經解剖的應用與價值探析

薛敏燕 屈宏揚

腮腺腫瘤以良性居多，常位于腮腺淺葉，臨床治療以手術切除為主。腮腺腫瘤切除術必然涉及面神經解剖，臨床研究表明，面神經解剖得當可有效避免面神經損傷的發生[1]。目前腮腺手術中面神經解剖的方式主要分為從面神經總干到分支（順行法）和從周圍分支到總干（逆行法）兩種，目前臨床應用何種解剖方式往往取決于術者習慣[2]，為了進一步分析腮腺手術面神經解剖的方法與不同方法的臨床價值，本研究對我院3年間35例腮腺手術患者的臨床資料進行回顧性分析，總結面神經解剖方法及臨床價值。具體報道如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月—2018年1月的35例經病理診斷為腮腺良性腫瘤的手術患者臨床資料進行回顧性分析，其中男性22例，女性13例，年齡35～72歲，平均年齡（47.51±6.70）歲，病程3～24個月。腫瘤直徑≤3 cm者22例，腫瘤直徑＞3 cm且＜6 cm者13例。臨床表現主要為耳前、耳后、耳垂下包塊，術前均行超聲、頜面部CT檢查，所有患者術前無面神經功能障礙。將35例患者按照隨機數字表法分為A組（17例）和B組（18例），兩組患者在一般資料對比差異無統計學意義，P＞0.05。兩組分別采用不同的面神經解剖術式，觀察兩組面神經功能損傷發生情況、神經功能恢復時間。

1.2 方法

所有患者術中均于面神經解剖后行腮腺腫瘤切除術及淺葉切除術。A組17例患者采用總干順行法解剖，常規消毒、鋪巾，手術取N型切口，于患側耳屏前2 mm皺折處向下繞過耳垂至乳突，于胸鎖骨突肌表面至下頜角平面，切開皮膚組織、皮下組織、頸闊肌，將腮腺區肌皮瓣翻起，并根據腫瘤大小向上或向下延長切口，沿胸鎖乳突肌前緣至乳突尖分離腮腺后界，于外耳道軟骨鈍性分離腮腺。在乳突尖稍上方向前，深約1 cm處分離腮腺，尋找面神經總干，沿總干尋找面神經分支，根據腫瘤部位解剖相關面神經分支。

B組18例患者采用逆行法解剖，顴支逆行法在腮腺前上緣打開腮腺筋膜，尋找粗大位置固定的顴支，于顴支左、右分別尋找顳支、上頰支，于上頰支下方依次尋找腮腺導管，實施結扎操作，在周圍找出下頰支，沿顴支、頰支、顳支逐漸向下、向后采用逆行解剖法推進，找到面神經總干顳面干、頸面干，在分叉處沿頸面干行順行解剖下頜緣支、頸支。頰支逆行法于腮腺導管位置先尋找下頰支，其后解剖操作與顴支逆行法相同。下頜緣支逆行法于腮腺前緣、下頜下緣周圍處先尋找下頜緣支，而后依次找到其他分支，用逆行法解剖面神經。

1.3 術后隨訪

所有患者術后隨訪6個月以上，按最后一次隨訪時的結果進行統計計算。術后隨訪參考House-Brackmann（HB）面神經功能分級法進行評價[3]，該分級法共分為Ⅵ級，以患者額紋深度、眼瞼閉合、鼻唇溝形態、鼓腮和吹口哨等動作作為面癱發生和術后面神經功能恢復的判斷依據。Ⅲ級表示有明顯的不對稱、明顯繼發性缺陷，但額部有運動，表明神經功能未完全變性。Ⅲ級以上設為有效統計量，即有影響；Ⅲ級以下為無效統計量，即無影響。

1.4 統計學方法

所有數據錄入SPSS 20.0統計學軟件進行分析，術后面神經功能損害發生率用（%）表示，采用χ2檢驗。術后面神經功能恢復平均恢復時間采用（）表示，進行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

35例患者術后經病理證實腮腺多形性腺瘤16例，嗜酸細胞腺瘤11例，基底細胞腺瘤6例，肌上皮瘤2例。所有患者術中均于面神經解剖后行腮腺腫瘤切除術及淺葉切除術。其中A組17例患者采用總干順行法解剖，術后發生1例面神經功能損害，發生率為5.88%，神經功能恢復時間為（2.54±0.41）個月。B組18例患者采用逆行法解剖，其中6例采用顴支逆行法（發生面神經功能損害1例），6例采用頰支逆行法（發生面神經功能損害1例），6例采用下頜緣支逆行法（發生面神經功能損害3例），發生率為27.78%，神經功能恢復時間為（3.17±0.72）個月。兩組術后面神經功能損害發生率對比差異顯著，χ2=20.818，P=0.014。兩組術后面神經功能損害恢復時間對比差異無統計學意義，t=7.184，P=0.059。

3 討論

面神經是第7對腦神經，由感覺、運動、副交感纖維組成，主要管理味覺、面部表情肌運動、舌下腺分泌、下頜下腺分泌、淚腺分泌[4]。面神經為混合神經，由特殊內臟運動纖維、一般內臟運動纖維、特殊內臟感覺纖維、一般軀體感覺纖維四種神經纖維構成。面神經在腮腺外分布廣泛且數量較多。面神經腮腺外分支因其走向和分布被人為地分成顳支、顴支、頰支、下頜緣支、頸支。在腮腺手術中面神經顯露及腺體、腫瘤切除過程是手術的基本過程，易造成面神經損傷，為了盡可能減少對面神經的機械性損傷，需要手術者進行手術操作時耐心尋找出全部面神經并逐一進行分離，以避免損傷[5-6]。

根據面神經顱外段解剖特點，可通過不同方法進行面神經解剖。臨床常用順行法和逆行法方式解剖面神經。但下頜緣支較細、分支多，輕微牽拉可能導致損傷。從位置深淺來看，頰支與腮腺導管雖然關系恒定，但位于腮腺管淺面、深面或同一平面，解剖變化較大，易誤傷頰神經[7-8]。也有學者采用顴支逆行法進行面神經解剖，因面神經總干與顴支位置恒定、層次較深，對于術者操作技術要求較高[9]。

本組研究中A組采用總干順行法解剖，術后發生面神經損傷較少。B組采用逆行法解剖，逆向解剖依據分支的優先解剖順序分為顴支逆行法、頰支逆行法、下頜緣支逆行法，逆行法面神經解剖術后發生面神經損傷較多。表明總干順行法解剖面神經對面神經功能影響較小，逆行法面神經解剖中，從顴支、頰支開始解剖對面神經功能的保護作用優于下頜緣支[10-11]。故腮腺手術中應優先選擇順向解剖，在不得不選擇逆向解剖時應從顴支或頰支開始解剖，以減少對面神經的損傷[12]。