面部脂肪移植的研究進展

王芳　宋慧鋒

[摘要]面部脂肪移植是面部容量恢復的最直接有效的方法，研究發現面部脂肪被分割成很多獨立的脂肪室，脂肪室內組織隨年齡逐漸老化，深層脂肪逐漸萎縮而淺層脂肪肥大，臨床上將自體脂肪以面部脂肪室的解剖為基礎進行精準注射聯合面部提升術應用于面部年輕化，效果較好，不僅使面部結實緊繃，而且面部容量增加，改善皮膚質地，使面部輪廓更加自然美觀。本文對自體脂肪移植在面部的研究進展作一綜述。

[關鍵詞]自體脂肪移植；脂肪室；面部提升術；面部年輕化

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）07-0124-05

隨著生活水平的提高，人們對面部年輕化要求越來越高。自1893年Neuber首次將自體脂肪移植用于面部缺損修復，增加面部脂肪容量。但上世紀50年代因脂肪獲取和存活等技術問題，脂肪移植手術開展逐漸減少，直到20世紀80年代吸脂術發明后，脂肪移植技術又得到復蘇。近年來，隨著自體脂肪移植術技術的不斷進步如Coleman技術、“3L3M”的形成等，面部脂肪解剖結構的完善，面部老齡化容量理論的提出等廣泛進步，自體脂肪廣泛的應用于面部年輕化等治療。

隨著對面部老化機制的認識，面部老化不僅受重力因素影響導致皮膚下垂，組織容積的減少也是導致老化的重要因素。面部年輕化應從整體出發，采用綜合性的理念使面部軟組織重新分布。近年來以面部解剖為基礎將自體脂肪精準的移植到不同脂肪室內，不僅恢復面部組織容量，而且可有效改善皮膚質地，面部輪廓更加自然美觀，使自體脂肪移植技術逐漸應用到整形外科、修復重建和美容外科等領域。本文將對面部脂肪解剖、脂肪形態變化、脂肪移植技術、臨床應用等相關研究進展綜述如下。

1面部脂肪解剖

1.1面部脂肪解剖結構：面部脂肪被淺表肌肉腱膜系統（superficial musculoaponeuroticsystem，SMAS）分為淺層和深層（圖1），而淺層與深層脂肪又被筋膜組織分成獨立的脂肪室，脂肪室以隔膜、筋膜、韌帶或肌肉為邊界，而筋膜組織起源于其深面的組織，穿過面部脂肪到達真皮，不僅攜帶穿支血管供應皮膚而且為面部組織提供穩定性。面部脂肪解剖的完善是以Rohrich等的解剖研究為基礎逐漸建立起來。淺層脂肪室包括鼻唇區脂肪室，面頰區脂肪分為內側面頰區脂肪室、中間面頰區脂肪室、外側顳頂部脂肪室三部分，額區脂肪同樣的由額正中脂肪室、兩側額中部脂肪室、外側顳頰部脂肪室三部分，眶周脂肪分為眶上脂肪室、眶下脂肪室和眶外側脂肪室。鼻唇區脂肪室、內側面頰區脂肪室、眶下脂肪室一起被成為“面頰部脂肪”，同時被認為是面中部的淺層脂肪。深層脂肪則由眼輪匝肌下脂肪室（suborbicularis oculi fat，SOOF）分為中央和外側兩部分，頰脂肪墊和內側深部面頰區脂肪包括內側部分和外側部分組成。SOOF位于眼輪匝肌的深面，緊密附著在骨膜上。頜脂肪室是面部最下面一個脂肪室。面部脂肪室的發現極大地促進了整形外科的發展，為其提供了解剖學基礎。

1.2面部脂肪解剖結構研究過程：面部脂肪被SMAS廣泛地分為淺層和深層，而有關面部脂肪室的認識達到突破性的進展直到2007年Rohrich等發表了一篇關于面部脂肪解剖的研究。Gosain等在研究中運用MRI檢查將淺層面頰部脂肪分為內側和外側兩部分，并將位于提上唇肌和顴肌上的組織分別稱為“內側面頰部”和“外側面頰部”。Macchi等對8具尸體進行面部解剖行大體觀察和組織學觀察，首次發現面頰部的范圍為從腮腺區域到達鼻唇溝區域。Raskin等在對尸體面部進行研究時以Gonzales Ulloa提出的美學原則為基礎將面中部脂肪分為“前上部面頰脂肪”“中部面頰脂肪”“后外側面頰脂肪”三部分。直到2007年Rohrich等的研究結果有了突破性的進展，他們將亞甲藍染料注射到尸體的半側面部，染料在隔膜內按脂肪間隔擴散，這些隔膜被用來作為脂肪間隔的解剖基礎，以后同樣的方法被用來證明尸體面部其它的脂肪間隔。2012年Gierloff等的解剖研究結果成為了面部脂肪解剖歷史上的里程碑，它們使用CT圖像觀察面部的脂肪情況，類似于Rohrich用亞甲藍染料確認間隔邊界，他們將碘化劑注射到尸體的半側面部，觀察到了染料在脂肪間隔內類似的分布，同時通過三維CT也觀察到脂肪間隔的三維空間結構并對其進行了容積的定量。

2面部脂肪形態變化

面部形態隨年齡逐漸老化，不僅受皮膚，脂肪，肌肉，骨骼等影響，而且重力，容量變化等也是其影響因素。早期我們認為面部脂肪是融合在一起的，并且認為面部老齡化過程中皮下脂肪是普遍萎縮的，隨著我們對面部脂肪室的理解，很多臨床觀察及影像學檢查顯示面部淺層脂肪和深層脂肪隨年齡表現出不同的形態變化，選擇性的萎縮或肥大。Donofrio在臨床研究中發現隨年齡增長眶周、面頰、前額、太陽穴、口周等部位脂肪發生萎縮而鼻唇溝、側面面頰部等部位肥大。Rohrich等也提出類似的研究結果，年齡較大患者深部面頰部脂肪呈現出萎縮現象而淺層脂肪出現肥大，如眶下脂肪、外側顳頂部脂肪、頦下脂肪等。Gosain將MRI應用于20名健康的女性患者，研究結果發現年老患者（>59歲）的淺層面頰部脂肪較年輕患者（16～30歲）的肥大，而Gierloff對12具尸體頭部行CT檢查，結果顯示年老尸體（75～104歲）的深層面頰部脂肪比年輕尸體（54～75歲）的較小。最近一篇有關面部脂肪細胞的研究結果顯示淺層脂肪與深層脂肪的形態是不同的，深部面頰部脂肪細胞明顯小于鼻唇部脂肪細胞，同時在不同性別和體重指數的情況下，脂肪細胞大小也是有差別的。

相關臨床研究顯示面部脂肪隨年齡逐漸老化，眶周脂肪和顴脂肪墊首先老化，接著是外側面頰部、深部面頰部等脂肪組織（圖2）。面部老化具體表現為前額部凹凸不平暴露骨面形狀、眉弓高聳、顳部凹陷、淚槽畸形、眶頰溝、頰中溝、鼻唇溝、口下頜溝、頰溝，下頜緣形態改變及出現皺紋等。影響面部老化的4個主要的脂肪室包括淺層鼻唇區脂肪室、中間面頰區脂肪室、外側面頰區脂肪室及深層內側面頰區脂肪室（圖3）。面部年輕化主要的目的是重要脂肪室容量的恢復和重塑面部輪廓，2001年Ristow認為面部深層容量增加可以使面部年輕化，其中面部年輕化過程中恢復容量最重要的脂肪室包括內側深部面頰區脂肪室（內側和外側）和鼻唇區脂肪室，而淺層中間面頰區脂肪室和外側面頰區脂肪室的填充用于最后輪廓的改善。endprint

3自體脂肪移植技術

3.1自體脂肪供區選擇：面部脂肪供區主要有腹部、大腿內側、大腿外側、大腿前側、臀部、上臂、背部、踝部內側、膝內側。Rohrich等研究表明不同供區脂肪移植效果無明顯差異。目前對于獲取脂肪的部位沒有統一標準，主要根據患者要求、術者操作習慣及手術的方便性選擇供區，通常選用下腹部及大腿前內側等方便獲取的部位。

3.2脂肪處理：脂肪處理包括脂肪的漂洗和脂肪的提純。脂肪的漂洗主要用生理鹽水沖洗以減少腎上腺素利多卡因對脂肪細胞活性的影響；脂肪的提純主要包括靜置法、離心法、過濾濃縮法，主要去除抽吸物中的水分、脂滴及纖維組織碎片。目前Coleman的結構脂肪移植技術應用最為廣泛。

3.3脂肪移植：面部常見的移植部位有額部、顳部、頰部、上下眼瞼、顴部、淚槽、嘴唇、鼻唇溝、鼻背、耳垂及面部其它部位。注射過程中應遵循微創原則，選擇比較隱蔽的部位注射，如發際內、眉部等部位。面部暴露部位進針沿皮紋方向注射，應注意避開附近較大的血管、神經，并應針對面部各個脂肪室精確注射。如頰部注射，應遵循自上而下，由深層至淺層的原則。有關眉間、眼瞼、鼻唇溝等面部其它部位注射具體操作可參考。由于移植后脂肪細胞會被吸收20%～90%，存活率低，但同時面部移植過量會導致面部臃腫，后期較難矯正，所以需遵循“寧少勿多、少量多次”原則。近年來研究證明脂肪干細胞有多種分化的潛能，能夠提高移植脂肪細胞的存活率。

3.4脂肪移植并發癥：脂肪移植術中可能發生脂肪栓塞引起的突然失明、腦梗死、肺栓塞甚至死亡。術后早期可能出現血腫、感染等并發癥，術后晚期可能發生色素沉著、移植部位充填不足、充填過量、包塊形成、重要結構的損傷、脂肪液化及脂肪成活率下降等。脂肪移植的嚴重并發癥包括感染、栓塞、組織壞死、失明等，其并發癥發生率與手術醫生的經驗密切相關。雖然上述風險存在，脂肪移植的療效還是受到廣泛認可的，相對于其它可吸收人工材料，其仍然是目前理想的軟組織填充物，所以在脂肪移植操作中嚴格遵循達成的共識原則“3低3多”原則，即低負壓、低速、低體積，多平面、多隧道、多點注射脂肪組織，盡量減少并發癥的發生。

4臨床應用

近年來，隨著自體脂肪移植術的不斷發展，這一技術手段逐漸擴展到整形外科和修復重建等領域。隨著研究的深入發現面部老化不僅是由于重力因素導致的組織下垂、皮膚松弛，容積的丟失也是造成面部老化的原因之一。在普遍認為面部脂肪融合在一起的很長一段時間內，面部脂肪移植已經作為面部年輕化的治療手段，不僅使面部容積恢復，而且改善皮膚質地，已經推行了很長時間，并且Little等將容量增加與面部提升術結合起來進行面部年輕化。隨著解剖研究證實面部脂肪被筋膜組織分割成獨立的脂肪室，面部脂肪室的發現極大的促進了整形外科中面部年輕化的進步，這些脂肪室就像“地圖”一樣指引著面部脂肪移植，使之更加精確，面部輪廓更加自然。Rohrich等將生理鹽水注射到尸體面部深層內側面頰部脂肪室內，鼻唇溝明顯變淺，改善了面頰部輪廓并使之外觀自然美觀。2011年Rohrich增加深層面頰部脂肪室內組織容量用于下眼瞼成形術的過程中，臨床觀察效果較好。Fitzgerald等以面部脂肪室的解剖學基礎為依據，對面部重要脂肪室進行精確注射，結果顯示面部輪廓更加自然美觀。很長一段時間內，面部提升術是面部皮膚年輕化的首要手術方式，但是其不能改善皮膚質地等缺點，而面部脂肪室內脂肪移植聯合面部提升術不僅使面部皮膚變得緊繃，而且改善皮膚質地，面部輪廓更加自然，并且脂肪注射也更安全。Rohrich等對100名已進行面部提升術的患者再對其鼻唇溝、深層面頰、側面頰部的脂肪室選擇性的脂肪移植，然后用電腦系統行圖像分析，結果顯示在面部提升術基礎上選擇性的脂肪室內脂肪移植更能精確地重塑面部輪廓，使之更加自然美觀。面部老化是由多種因素影響的，所以建議醫生根據患者個人情況采取不同的治療方案，面部脂肪移植可以單獨進行，也可以與面部提升術同時進行實現面部年輕化。

5總結與展望

近年來，面部脂肪移植已經成為面部老化的有效治療手段。面部是人體中最為復雜的區域之一，影響面部老化的因素是錯綜復雜的。面部提升術作為面部年輕化的首選手術方式也是臨床應用時間最為長久的，可以使皮膚變的結實緊繃，但不能改善皮膚質地。而面部自體脂肪移植不僅可以重塑面部輪廓，而且可以有效地改善皮膚質地，必將更廣泛地應用于臨床。大量的臨床與實驗研究顯示面部深層脂肪室內組織隨年齡逐漸萎縮而淺層脂肪肥大，但是其科學支持是不足的，如研究未將較年輕患者與年老患者作比較，缺乏年輕患者在一定年齡跨度內脂肪室內脂肪細胞的對比研究以及不同脂肪室隨年齡不同表現的前瞻性研究。雖然計算機輔助技術已經應用于面部脂肪移植術中，它能協助我們制定個性化治療方案，但技術尚未成熟，并且需要專業的計算機人員輔助測量，且有一定誤差。脂肪移植技術雖然目前技術已趨于成熟，術者仍需嚴格按照操作規范進行手術，并不斷提高自己的專業知識、技術和經驗，最大程度的避免并發癥。endprint