改良腹部真皮下血管網皮瓣聯合負壓引流技術在手背部創面的應用

李超

[摘要]目的：探討改良腹部真皮下血管網皮瓣聯合負壓吸引技術修復手背部創面的臨床效果。方法：2013年5月-2015年10月筆者科室收治手背及指背部損傷患者16例，清創、按受傷指背個數及創面大小設計腹部真皮下血管網皮瓣（11cm×11cm～16cm×14cm），皮瓣中間縱向剖開形成雙蒂，在雙蒂皮瓣近指蹼處開窗；把修剪下的醫用海綿填塞指間，供瓣區覆蓋醫用海綿，縫合、固定；皮瓣縫合于手背創面，術后給予間歇式負壓封閉沖洗引流，每天3次，沖洗10～14d后去除生物半透膜，14～21d斷蒂、分指，供瓣區用局部皮瓣封閉。結果：14例皮瓣順利成活；1例皮瓣第2天皮瓣下積血，處理后消退，皮瓣成活；1例斷蒂后皮瓣遠端壞死，換藥后局部麻醉下植皮。2例術后7d負壓引流管堵塞，注射器沖洗后通暢；3例半透薄膜漏氣，局部封閉。患者平均住院時間為33.5d。術后隨訪6～18個月，患者手指形態及功能恢復較好，手術效果滿意。結論：表明改良腹部真皮下血管網皮瓣聯合負壓引流技術修復手背部創面是一種有效可行的方法。

[關鍵詞]皮瓣；負壓封閉引流；手背部；創面修復

[中圖分類號]R62 2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）07-0001-04

手作為人體最重要的勞動器官，在日常工作和生活中起著重要作用。然而隨著社會的發展，機械化程度的不斷加深，因為機械、交通事故等外力導致的手部損傷日益增多，其中手部軟組織缺損占多數。需手術修復的皮膚軟組織損傷主要包括皮膚軟組織撕脫傷、因外力（燒傷、熱壓傷、壓傷等）引起的皮膚壞死，尤其是手背部。手背部皮膚薄，皮下組織少，損傷多見，且損傷后創面較深，一般合并一個或連續幾個指背損傷，常累及肌腱、骨和關節，早期適宜的治療措施是降低傷后致殘率的關鍵。傳統的皮瓣修復術后皮瓣臃腫，且術后需皮瓣斷蒂術、分指術及臃腫皮瓣修整術，增加患者負擔。近年來，真皮下血管網薄皮瓣在基礎理論及臨床應用方面報道較多，尤其在手部軟組織修復中更受重視。真皮下血管網皮瓣是臨床實踐中創造出的新型皮瓣，負壓封閉引流技術是一項促進創面愈合的新技術，二者聯合修復手部損傷的報道不多。2013年5月2015年10月筆者科室采用改良腹部真皮下血管網薄皮瓣聯合負壓引流技術修復手背及指背損傷創面，取得了良好的臨床效果。

1材料和方法

1.1一般資料：本組患者16例，其中男6例，女10例；年齡20～45歲，平均年齡33.4歲；均為手背及指背損傷。7例熱壓傷，5例撕脫傷，2例燒傷，2例壓傷。創面大小9cm×9cm～14cm×12cm x線檢查無骨折，傷后1h～7d入院，入院后2h～5d手術。見表1。

1.2材料：一次性使用負壓引流護創材料由佛山眾信康生物科技有限公司生產，由醫用海綿、插入醫用海綿中的兩根多孔硬質引流管和生物半透膜組成，每根引流管帶沖洗管。

1.3手術方法

1.3.1清創：臂叢+局部麻醉或全身麻醉，用3%過氧化氫溶液、氯苯溶液（0.25%氯霉素+1%苯氧乙醇，本院自制）交替沖洗，清除壞死組織，徹底止血、沖洗，浸有氯苯溶液的紗布暫時濕敷包扎。

1.3.2手術方法：術前根據受傷指背個數及創面大小設計腹部皮瓣（面積比清創后創面大2～3cm）。

第2～5指背損傷：將第2、3指和第4、5指指間填塞約0.5cm寬修剪下的醫用海綿，用縫線簡單固定，避免兩指間創面接觸、粘連；按皮瓣設計線切開，掀起皮瓣，根據創面大小及第3～4指指間長度將皮瓣靠近指端縱行切開至第3～4指指蹼處。應用組織剪修整皮瓣，僅保留約2～4mm厚脂肪組織；于第2、3指和第4、5指指間靠近指蹼的皮瓣上縱向開窗，約1/3手指長度；徹底止血后腹部供瓣區根據創面形狀放置裁剪好的醫用海綿；將患手插入皮瓣下海綿上，掌心向下，把指間填塞的海綿與供瓣區海綿縫合固定，利于皮瓣區引流；0號絲線間斷縫合皮瓣與指間、指蹼處切口；術后將患者上肢固定于軀干，以免皮瓣撕脫。

第2～4指指背損傷：將第2、3指指間填塞修剪下的醫用海綿，同前根據第3～4指指間長度將皮瓣縱行切開至指蹼處，第2～3指指間皮瓣開窗。

第3～5指背損傷：第4～5指間開窗，其余同前。

第1～3、1～4及1～5指背損傷：拇指可單獨真皮下血管網皮瓣轉移，其余同前。

1.3.3術后沖洗及注意事項：生物半透性粘貼膜覆蓋皮瓣上方及其周圍正常皮膚，并接負壓吸引，確保創面密封良好，回病房接院內中心負壓（負壓值為0.02～0.04MPa）。術后當天，無菌操作下0.9%氯化鈉溶液250ml+硫酸慶大霉素24萬u和甲硝唑250ml沖洗引流管，每天3次，根據引流情況調整沖洗速度，間歇式負壓吸引，沖洗10～14d，然后去除生物半透性粘貼薄膜、去除沖洗管、剪斷引流管道。沖洗間隔時間及去除半透膜后病人可下床活動。

1.3.4皮瓣斷蒂、分指及供瓣區封閉：術后14～21d在臂叢+局部麻醉或全麻下去除醫用海綿，行皮瓣斷蒂及分指術。斷蒂時避免過多切除皮瓣。供瓣區周圍局部游離后采用直接縫合，不能直接縫合旋轉局部皮瓣封閉，不能靠縫合封閉的植皮修復。供瓣區術后14d拆線，手指處術后lOd拆線。

2結果

2.1創面修復情況：本組16例患者均選取改良腹部真皮下血管網皮瓣修復手背部缺損，最大切取范圍約16cru×14cm。14例皮瓣順利成活，1例術后第2天手背處皮下積血，皮瓣青紫，處理后消退，皮瓣成活；1例斷蒂后3～4指遠端約1.5cm×1.5cm皮瓣壞死，換藥后基底新鮮，局部麻醉下植皮修復；2例術后7d負壓引流管堵塞，注射器沖洗后通暢；3例半透薄膜漏氣，采用局部封閉后繼續引流治療。患者平均住院時間為33.5d。

2.2患手功能恢復情況：術后隨訪6～18個月，平均9個月，患者手指外形及功能恢復良好，皮瓣色澤正常、質軟，皮瓣邊緣及供瓣區縫合處留有瘢痕。13例患者對手部外觀及功能恢復表示滿意，3例感覺皮瓣臃腫，二期皮瓣修整。endprint

2.3供瓣區修復情況：斷蒂后供瓣區創面新鮮，患者采用供區周圍局部皮瓣封閉，供瓣區均未植皮，利用剩余皮瓣+局部皮瓣轉移修復，創面恢復良好。

3典型病例

某女，35歲，因左手背熱壓傷后20h入院治療。患者一般情況：入院時左手外用敷料包扎，去除敷料后左手背掌指關節及第2～5指背可見創面，創面外有黃褐色痂皮，可見涂藥痕跡，指端血運尚可，感覺減退，手指不能活動（圖1）。入院診斷：左手背熱壓傷（Ⅲ度）。入院后積極術前準備，傷后第3天在全麻下行手術治療，清創后見創面部分深達肌腱（圖2）；設計并切開腹部皮瓣，把患手置于腹部皮瓣下，供瓣區放置裁剪好的醫用海綿，縫合皮瓣，外貼生物半透膜，試吸后無漏氣，患手固定于腹部（圖3～4）；術后12d去除生物半透性粘貼薄膜、去除沖洗管、剪斷引流管道（圖5）；術后19d在臂叢+局部麻醉下腹部斷蒂、分指，斷蒂、分指術后6個月復查，皮瓣柔軟、色澤正常，外形良好，功能基本正常（圖6～7）；術后6個月供瓣區恢復良好，留有條索狀瘢痕（圖8）。患者對手術效果表示滿意。

4討論

真皮下血管網皮瓣是我國醫生在臨床工作中創造出的新型皮瓣。它既不同于軸型皮瓣，又區別于傳統隨意皮瓣，有自己的特點。根據腹部皮瓣微血管密度（mierovessel density，MVD）測定結果，腹部皮膚MVD差異不大。可根據組織缺損的部位、形狀、大小及患者的舒適性隨意設計皮瓣。解剖學研究顯示，皮膚的血液循環供應大部分來自從肌肉發出的穿支在皮下脂肪與真皮交界處形成真皮下血管網，供應真皮層。腹部穿支型真皮下血管網皮瓣多來自“肋間動脈及腹壁血管”等穿支。所以，真皮下血管網皮瓣去除部分皮下脂肪后不會影響皮瓣的血運，且去除脂肪后能降低皮瓣組織代謝。實驗發現真皮下血管網皮瓣與受區接觸后術后24h即可建立血液循環。

負壓封閉引流（vaceum sealing drainage，VSD）技術是1992年由德國Wim Flei schmann等發明的一項新技術，裘華德醫生1994年引入我國，它的主要工作原理是以高分子醫用海綿覆蓋創面處，生物半透膜封閉，外接負壓吸引，能夠較為徹底地清除創面的膿液、壞死組織和滲出液，使被引流區達到“零積聚”，提高創面血流量，生物半透膜使創面與外界隔絕，避免了外界細菌感染傷口，為創面的生長提供了一個干凈的環境。VSD技術具有操作簡便、術式簡單、預防感染等特點。

本組患者多為從事壓板機及壓面機工作的中青年工人，工作時間短、操作不熟練、沒有安全知識，是造成損傷的主要原因。手外傷早期治療的目的是盡可能地恢復手功能和外形，恢復手功能尤為重要。對于肌腱不外露的患者，一般采用中厚皮片移植修復，后期易出現瘢痕攣縮影響手部功能；對骨膜破損、肌腱外露的患者，植皮后不耐摩擦且不易成活，有學者采用VSD技術，二期植皮或皮瓣移植手術修復創面，時間長，常造成外露肌腱壞死、指間關節僵硬等癥狀，嚴重影響患手的功能。有學者直接采用帶蒂皮瓣一期修復創面，腹部帶蒂皮瓣具有成活率高、保護創傷深部組織等優勢，在臨床上得到了較為廣泛的認可。但這種傳統的修復方法優點是手術簡單、安全，常被用于手部軟組織損傷的修復重建，其缺點包括形態臃腫和功能受限，后期需多次手術分指、修整。近年來，關于真皮下血管網薄皮瓣的基礎理論及臨床應用研究較多，皮瓣臃腫問題得到了一定解決。但是多次手術修復創面、分指及為修復供瓣區再形成新的供皮區創面仍給患者帶來一定的負擔。

本研究術后采用間歇式VSD。之前臨床上采用VSD覆蓋、持續沖洗3周至斷蒂，但有學者認為持續負壓引流不利于組織生長，其理由是持續負壓引流可以引起局部血液灌注不良和慢性缺血，影響創面愈合。而間歇式負壓引流則是在創面表面形成缺血—灌注—缺血—再灌注的過程，并且通過醫用海綿攣縮—復位的過程在創面表面形成一種剪切力，能引起反應性的血液充分灌注，從而降低由于缺血而造成組織損傷的可能性，與持續負壓吸引相比，增加了對創面的氧和營養成分的運輸，同時也避免了創面分泌物積聚，更好地刺激創面生長。筆者采取持續負壓引流方式治療了幾例，發現沖洗速度不易控制，沖洗過快半透膜易漏氣，更換半透膜增加患者花費；沖洗過慢，易堵管，沖洗不干凈，有時1周后就能通過半透膜聞到異味；長期沖洗限制患者活動，增加臥床時間，相關并發癥發病風險上升，去除半透膜后手掌有的被浸漬。當筆者改用間歇式負壓引流，創面術后形態與功能恢復更佳。本研究中根據引流管引流液情況，采用每天3次間斷沖洗，沖洗時間減少到10～14d，拆除半透膜后，保持醫用海綿通氣、干燥，并且平時不沖洗時可以下床活動，患者更易接受，且去除半透膜后手指更能靈活鍛煉，降低了功能受限程度，沖洗10～14d供瓣區已形成肉芽創面，一般不會再發生局部感染。

本術式把VSD技術及真皮下血管網皮瓣聯合經過改良具有以下優點：①充分利用修剪下的醫用海綿填塞指間，避免了指間創面接觸、粘連及后期分指形成新的創面；②采用負壓吸引裝置，通過引力使皮瓣陷入指間與創面貼附緊密，減少死腔，有利于血液循環的建立，能促進皮瓣血液循環，減輕腫脹、淤血；③采用間歇式VSD，使患者活動度增加，更易于患者接受；④將指背皮瓣在掌握好長寬比例前提下從中間縱行切開，類似于雙蒂皮瓣，相當于1次分指手術，且有利于術中操作，靠近指蹼端指間縱向開窗，長度約為指間長度的1/3，14～21d后皮瓣斷蒂、分指時，不易發生血運障礙；⑤選取的腹部真皮下血管網皮瓣組織一般大于手背部創面，這些多余的皮瓣是斷蒂手術中修復供瓣區的重要組織，VSD的應用使其能夠在斷蒂手術時重新回植，參與供瓣區局部皮瓣修復，皮瓣斷蒂術時充分利用周圍剩余皮瓣及腹部皮膚彈性封閉供區，避免了植皮手術，避免形成新的供皮區創面；⑥術后當天即用0.9%氯化鈉溶液250ml+硫酸慶大霉素24萬U和甲硝唑250ml沖洗，避免了VSD引流管發生堵管及早期分泌物積聚，可充分引流術區分泌物，減少術區感染的發生；⑦采用半透膜封閉創面起到很好的固定作用，有利于觀察血運，通過負壓間斷吸引，早期對皮瓣起到局部按摩作用；⑧術后皮瓣易成活，避免二期植皮或皮瓣轉移，縮短手術時間，減輕了患者的經濟負擔并保證了良好的手部形態與功能。

綜上所述，改良腹部真皮下血管網皮瓣聯合負壓引流技術修復手背部創面減少了患者手術次數，縮短了住院時間，減少了住院費用；盡可能避免了供瓣區植皮，減少了為修復供瓣區形成新的供皮區創面；使受傷手指實現早期功能鍛煉，降低了致殘率；技術要求低、成活率高，術后患者滿意度高，手術方法容易開展及推廣。endprint