桃紅四物湯加減治療對氣滯血瘀型股骨頭壞死骨修復及血液流變學的影響

林智軍 李玉茂 謝曉勇 李平生 林奇益 劉航濤 林金火

(南京軍區福州總院附屬第一醫院骨科，福州，351100)

股骨頭壞死是骨科臨床常見疾病，其發病過程具有隱匿性，目前對股骨頭壞死的發病機制仍處于不斷探索中，早期診斷及治療對該病預后有關鍵作用。不同病因導致了股骨頭區血液流暢性及黏稠度發生改變，從而影響局部區域的血氧供應，導致骨細胞受破壞變性，骨有活力成分減少甚至消失，最終導致壞死。因此改善股骨頭血液流變學，修復受損的骨細胞是治療該病的重要環節。股骨頭壞死屬于中醫學“骨蝕”“骨痹”“瘀血”等范疇，薛己《正體類要·序》一書中指出：“血氣不和，百病乃變化而生。”認為“氣滯血瘀”是百病發生發展的基礎，我們亦發現“氣滯血瘀”證型是股骨頭壞死的主要證型，基于此，我們利用行氣養血活血經典方桃紅四物湯對改變患者進行治療，獲得理想療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年1月在我院骨科門診、住院部就診的氣滯血瘀型股骨頭壞死患者102例，通過隨機數字表法按就診順序將患者分別納入觀察組與對照組，每組51例。觀察組女21例，男30例，年齡21～78歲，平均年齡(53.4±23.7)歲，病程(1.15±0.43)年，其中ARCO分期Ⅰ期20例、Ⅱ期31例；對照組女23例，男28例；年齡20～79歲，平均年齡(52.7±24.3)歲，病程(1.03±0.39)年，其中ARCO分期Ⅰ期18例、Ⅱ期33例。2組患者年齡、性別、病程，病情輕重，疾病分期等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 1)西醫診斷標準：參考2006年中華醫學會骨科學分會的《股骨頭壞死診斷和治療專家建議》制定。2)中醫診斷標準：參考《中醫病證診斷療效標準》及《中藥新藥臨床研究指導原則》制定相關中醫診斷標準。

1.3 納入標準 1)符合上述西醫診斷標準及中醫診斷標準中氣滯血瘀型，同時ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期者，2)年齡在20～80歲者；2)具有以下臨床表現：疼痛以腹股溝、臀部、大腿為主，髖關節內旋時疼痛加劇，伴有活動受限；3)X線可見股骨頭軟骨下透光帶、新月征等表現，但塌陷、硬化帶不明顯者。MRI檢查T1加權可見帶狀低信號，T2加權可見雙線征；4)研究經我院醫學倫理委員會批準并簽署了知情同意書者。

1.4 排除標準 1)不符合上述診斷標準和納入標準，ARCO分期0、Ⅲ、Ⅳ期者；2)合并心腦血管、肝腎或血液系統等重大疾病者；3)治療期間使用其他治療手段或藥物干擾治療效果評定者；4)有精神類疾病無法配合治療者；5)不簽署知情同意書者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 2組患者均給予股骨頭壞死骨科常規治療，包括抗凝、降脂、擴張血管、改善微循環及健康教育指導功能運動等。

1.5.2 對照組 對照組在基礎治療的同時給予體外沖擊波治療(韓國SONOTHERA體外沖擊波疼痛治療)。沖擊頻率60次/min，沖擊2 000次，治療1次/2 d，共治療8周。

1.5.3 觀察組 觀察組在對照組西藥治療基礎上給予桃紅四物湯加減口服，具體組方：桃仁、紅花、川芎、白芍、生地黃、當歸各15 g。血瘀加赤芍、香附；濕盛加羌活、寄生；痰濕加半夏、茯苓；血虛加黃芪、大棗；腎虛加杜仲、牛膝。1劑/d，水煎分早晚溫服100 mL，共服用8周。

1.6 觀察指標

1.6.1 髖關節Harris評分評定 在治療前后對2組患者進行髖關節Harris功能評分的評定，包括疼痛(44)、功能(47)、關節活動度(5)和肢體畸形(4)共4大項。滿分為100分，優良≥90分，80分≤較好≤89分，70分≤尚可≤79分，差<70分。

1.6.2 血清骨鈣素及骨密度測定 1)血清骨鈣素：治療前后抽取空腹血液5 mL，使用KZ4GC-1200放射免疫分析儀，對患者血清骨鈣素(BGP)水平進行檢測，試劑盒購自上海博研生物科技有限公司，操作嚴格按照說明書進行。2)骨密度檢測：2組患者治療前后使用Hologic雙能X線骨密度儀(Discovery Wi)對患側股骨頭局部進行骨密度(BMD)檢測。

1.6.3 血液流變學檢測 2組患者在治療前后采取空腹外周靜脈血液5 mL，置放于肝素鈉的抗凝管，使用HLIFE LB-2A自動錐板式血液流變儀進行檢測。檢測指標包括：全血低切還原黏度(LRV)、全血中切還原黏度(MRV)、全血高切還原黏度(HRV)，血漿黏度(PV)和纖維蛋白原(Fib)。

1.7 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》及《中醫病證診斷療效標準》制定臨床療效評定標準。1)治愈：髖關節無疼痛，行走正常，患側肢體無短縮，功能完全恢復，影像學檢查未見明顯異常；2)顯效：髖關節疼痛基本消失，行走、活動功能基本，影像學檢測可正常或輕度改變；3)有效：髖關節疼痛癥狀較之前有改善，但行走活動仍有受限，患側肢體存在短縮但小于2 cm，影像學檢測骨壞死等較前有改善；4)無效：臨床癥狀無改善，影像學征象無改變。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組痊愈13例，顯效19例，有效15例，無效4例，總有效率92.15%對照組痊愈11例，顯效18例，有效13例，無效9例，總有效率82.35%，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組髖關節Harris評分比較 觀察組和對照組在治療的8周后，Harris評分均明顯提高(P<0.05)，且觀察組明顯優于對照組(P<0.05)。見圖1。

圖1 2組治療前后Harris評分比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與觀察組比較，△P<0.05

2.3 2組血清骨鈣素與骨密度比較 2組患者治療后血清骨鈣素及骨密度水平均較治療前明顯提高(P<0.05)。且觀察組明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組骨鈣素及骨密度比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

2.4 2組血液流變學指標比較 治療后2組患者的全血低切還原黏度(LRV)、全血中切還原黏度(MRV)、全血高切還原黏度(HRV)、血漿粘度(PV)和纖維蛋白原(Fib)數值均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組明顯優于對照組(P<0.05)。見表2。

3 討論

外傷、外邪侵襲亦或機體內損是骨科疾病主要病機，“瘀血”貫穿于百病始終，這一點基本是古代醫家及現代醫者的共識[6-7]。《呂氏春秋·開春論第一》一書中描述到：“耳不可贍，目不可厭，口不可滿，身勁府種，筋骨沉滯，血脈壅塞，九竅寥寥，曲失其宜。”《十問》一文中亦有記載：“氣血宜行不行，此謂款央，六極之宗也。”此兩書均認為氣血郁閉不通是導致諸病的根源，是認識氣滯血瘀在疾病中作用思維形成的萌芽時期。直至巢元方的《諸病源候論》時指出“血之在身，隨氣而行，常無停積，若因墜落損傷，則血氣失度，隨傷損之處則停積；若流入腹內亦積聚不散，皆成瘀血。”此時對瘀血的病理認識上升到較高水平，認為瘀血乃局部產生，但影響全身氣機。隨著醫家對疾病認識的逐漸深入，《雜病源流犀燭》作者認為：“夫至氣滯血瘀，則做腫做痛，諸變百出。”說明“氣滯”與“血瘀”病理關系密切，氣滯乃血瘀之根本，而血瘀又可反作用于氣機，由此相互為病，正如藺道人在其著作《理傷續斷秘方》一書中寫到：“凡跌仆損傷，皆乃氣滯瘀血留滯為患。”故行氣活血化瘀是治療骨科疾病的關鍵[8]。

桃紅四物湯源自《醫宗金鑒·婦科心法要訣》，乃四物湯基礎上加桃仁、紅花二藥，是養血活血祛瘀的經典名方。四物湯在《仙授理傷續斷秘方》治外傷瘀血作痛，宋代《太平惠民和劑局方》用于婦女諸疾，隨著現代中醫對古方研究的逐漸深入，發現桃紅四物湯在現代疾病中的運用日漸廣泛，逐漸涉及內科、男科、神經內科等方面[9-13]。方中熟地黃擅長滋陰養血，補腎益精，是補血之要藥，為君藥。當歸乃補血良藥，兼有活血作用，且為養血之要藥，為臣藥，佐以白芍養血益陰，川芎行氣活血，使諸藥補而不滯，桃仁聯合紅花加強活血化瘀之功，諸藥共奏補血養血，活血祛瘀通絡之功，這與骨科疾病病機相呼應。

股骨頭壞死屬于中醫骨傷科專業，血液流變學障礙為主導致近端股骨頭循環受損，引起骨細胞凋亡、壞死，繼而出現骨髓腔內血液淤滯，進一步加重股骨頭局部組織的缺血缺氧狀態，隨著疾病的日漸嚴重，成骨細胞增殖緩慢，破骨細胞活性相應增加，股骨頭生物活性下降，外力機械性刺激下極易導致軟骨的破裂骨折，甚至股骨頭塌陷[14-16]。本研究對2組患者進行常規基礎治療，其中觀察組加用桃紅四物湯，經過治療后我們發現觀察組治療后血清骨鈣素及骨密度水平均高于對照組，這說明桃紅四物湯確可增加股骨頭壞死患者的骨密度，由此提升患者的股骨頭生物力學，改善病情。此外，股骨頭壞死的基本病因是股骨頭局部組織缺血缺氧，通過研究證實此由血液流變學異常引起，因此改善患者血液流動性及黏滯性是治療本病的基礎。本研究中我們發現股骨頭壞死患者治療前LRV、MRV、HRV、PV、Fib數值均明顯高于正常人群范疇，經過治療后2組LRV、MRV、HRV、PV、Fib均有所下降，其中觀察組下降的趨勢更為明顯，與此同時觀察組患者髖關節Harris評分明顯高于對照組，這說明桃紅四物湯通過流暢全身血液，促進局部血液循環及微循環，改善了股骨頭區域缺血缺氧狀態，從而發揮療效。

表2 2組血液流變學比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

綜上所述，氣滯血瘀是股骨頭壞死的主要病機，行氣活血化瘀應是貫穿于本病治療始終的主要治則。

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