血栓彈力圖在臨床疾病診斷中的應用

白瑞綜述，郝興華審校

(鄂爾多斯市伊金霍洛旗人民醫院檢驗科，內蒙古 鄂爾多斯017000)

血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）是一種能夠從凝血，血栓形成以及血栓溶解過程的動態監測血液凝固狀態的方法。它是由Hartert與1948年發明的，并且逐漸應用于臨床。主要用于對凝血和纖溶全過程及血小板功能進行全面檢測的一種方法。并且在指導臨床成份輸血方面也有重要意義。血栓彈力圖的出現已經有幾十年的歷史，而且最近幾年在我國的應用也越來越廣泛。國內大部分醫院也已開展的此項檢查。與傳統的凝血功能檢測（PT，APTT，TT 和 fbg）相比，TEG 能夠全面的反映血小板凝血因子及纖溶系統的功能。傳統項目只是反映的某一途徑的凝血因子的功能，并不能全面反映患者的凝血功能。因此，TEG的監測在臨床上的應用顯得更有意義。本綜述將對TEG在臨床中的應用現狀做一個總結，希望能給臨床提供一些幫助。

1 TEG監測血小板功能方面的應用

血液離體后會形成血凝塊，血凝塊的形成速度，硬度等能夠反應出機體是否具有正常的凝血功能。血栓彈力圖儀就是通過對血液凝固過程進行檢測和分析記錄血栓的形成，回縮和溶解等變化從而繪出血栓彈力圖。

急性冠脈綜合征患者在經過介入治療后常常需要抗凝治療。常用抗凝藥物有阿司匹林，氯吡格雷和替格瑞洛。苗立夫等使用TEG來檢測患者的凝血功能，證實介入手術后氯吡格雷低反應的患者換用替格瑞洛后抗血小板效果優于倍增氯吡格雷劑量[1]。同樣李曉通等通過TEG來評價了介入治療后服用阿司匹林加氯吡格雷組和阿司匹林加替格瑞洛組的血小板功能。結果認為替格瑞洛組形成最大血凝塊的強度低于氯吡格雷組，因此替格瑞洛抗血小板聚集效果優于氯吡格雷，并且不增加出血風險[2]。

替格瑞洛和氯吡格雷抑制血小板的機制類似，均是通過抑制ADP介導血小板活化和聚集來發揮作用的。TEG常常用來評價兩類藥物抑制血小板的有效性。夏經鋼等通過比較急性ST段太高心肌梗死患者經介入治療后服用這兩類藥物患者血小板抑制率，認為替格瑞洛的血小板抑制率高于氯吡格雷，并且經過隨訪發現替格瑞洛的不良心血管事件少于氯吡格雷[3]。

郝麗軍等選擇急性冠脈綜合征患者經過介入治療后的TEG和血常規結果進行分析，認為TEG相關參數中血栓形成最大幅度（MA）和血小板數量存在相關性，二者聯合監測對介入治療后的患者抗凝治療有一定的指導作用[4]。

馬硝惟等在對氯吡格雷抵抗的相關代謝基因的研究中，將受檢者分為低抗阻和非抵抗組，其依據就是應用TEG測定患者血小板聚集功能[5]。從而分組來分析攜帶相關基因人群的服藥的有效性。急性腦梗死服用阿司匹林的患者中，潘署明分別用光學法和TEG檢測血小板的功能。通過兩種方法的比較，結果證實TEG的檢測結果能夠很好的反應血小板的聚功能[6]。

血小板參與凝血功能中重要的一期止血過程，并且分泌多種促凝因子，提供血液凝固催化表面及血塊收縮作用，促進血液凝固。因此，血小板在止血凝血，動脈粥樣硬化反應和免疫應答等病理生理過程中起重要作用。有效檢測血小板的功能，及時反應機體凝血狀況顯得非常重要。TEG正好能夠滿足這一要求。從以上列舉中還可以看出血栓彈力圖在抗凝治療中能夠有效的檢測服用抗凝藥物患者的凝血功能，從而指導臨床來合理的使用藥物。

2 TEG在輸血方面的應用

隨著臨床疾病治療上的需要，輸血變得越來越普遍。但是在這些輸血治療中有些是不必要的治療。而且不必要的輸血治療不僅不會對患者治療產生有意義的結果，反而會給患者帶來很嚴重的輸血反應。因此，許多研究人員希望通過對患者的凝血功能進行比較全面的評估之后來指導臨床合理用血。TEG能比較全面的了解患者的凝血功能，從而能夠更加合理的指導臨床用血。邵樹軍等在對肝癌患者的凝血與輸血的研究中認為TEG相比傳統凝血檢測能夠有效的指導成份輸血并且取得良好的治療效果[7]。Wikkelso A等[8]通過Meta分析和實驗證明TEG和rotational thromboelastometry（ROTEM）在指導這些病人輸血治療中的有著非常重要的價值。通過TEG和ROTEM的應用明顯減少了紅細胞，冰凍血漿和血小板的使用。

張曉萍[9]曾報道了一例產后持續出血的病人，TEG檢測后提示凝血因子，纖維蛋白原和血小板功能均低于正常。隨后為該病人給予藥物和血液制品，其凝血功能逐漸恢復。

曹興華等通過圍術期患者的失血量，采用TEG來指導輸血。實驗結果證明，血液制品的使用量均少于常規輸血組，而且留觀時間，死亡率等兩組間沒有差異[10]。除此之外，患者輸注新鮮冰凍血漿后監測其凝血功能，TEG結果顯示，患者的凝血功能能夠得到顯著改善[11]。TEG的檢測結果不僅能反應凝血因子的狀態還包括血小板的功能。因此用TEG來指導臨床輸血顯得更為客觀，同樣能夠減少血液制品的濫用有效節約資源。

3 TEG在一些疾病中的應用

復發性流產是指連續發生2次或者2次以上的自然流產者稱為復發性流產。起病因復雜，但其中一條就有血栓形成傾向。王美等曾經就此展開研究。他們通過比較復發性流產患者和正常孕婦的凝血功能得出結論，認為TEG參數中的最大凝塊振幅在兩組間有明顯差異。從而能夠幫助鑒別部分復發性流產女性是否處于血栓前狀態，從而幫助這類女性來進行治療[12]。王桂卿等也通過實驗得出同樣的結論[13]。TEG在評估血小板減少的孕婦凝血功能和預測生產過程中的出血風險也非常可信。黃吉娥比較了血小板數量減少的孕婦和血小板數量正常的孕婦的TEG，傳統凝血項目和血小板數量等，得出結論：TEG中的MA值，CI指數和K時間是評估血小板減少孕婦生產過程中出血風險的主要指標，并且若參數低于某一界限后出血量和死亡率均增加[14]。子癇是產科中另一個棘手的疾病，對子癇的研究也有很多。鄒海珊[15]通過分析先兆子癇患者的凝血功能和血小板參數，發現患者的這兩方面都不正常。這就提示我們，要積極的檢測，提早預防不良事件的發生。賈佳[16]通過比較子癇患者和正常孕婦的血栓彈力圖得出結論：子癇患者的凝血功能較正常孕婦呈現低凝趨勢，但是傳統的凝血檢查并不能表現，需要借助TEG的檢測。

骨折病人或者是骨手術病人存在高凝狀態，極易發生栓塞。因此檢測這類人群的凝血功能顯得尤為重要。廖宗榮通過TEG對股骨閉合骨折和腰椎閉合骨折患者的凝血功能。結果顯示股骨閉合患者的高凝狀態在圍術期不斷加重，而且手術7-10d達到高峰。腰椎骨折患者存在不同的高凝狀態，但沒有高峰期[17]。徐志強也通過TEG觀察下肢骨折患者的凝血功能和下肢深靜脈彩超的檢查，認為股骨骨折患者比脛骨骨折患者圍術期高凝狀態更高，而且易形成靜脈血栓，并且術前排查深靜脈血栓很重要[18]。柯宗明[19]通過研究認為認為D-D二聚體和TEG聯合檢測下肢骨折患者術后的凝血狀態優于只用一項檢測，而且能夠早期防治深靜脈血栓。

除外以上列出疾病，TEG在其他疾病的診斷和治療中也有非常廣泛的應用如心腦血管疾病，腫瘤，以及嚴重感染等。從此部分的描述中可看出TEG擁有非常大的應用潛力，而且也會更好的為臨床服務。

4 TEG與傳統凝血功能的比較

TEG比單一檢測某一凝血途徑的凝血項目更能夠比較全面的反映患者的凝血功能。在對高原常住居民凝血功能的研究中，謝玉海發現傳統凝血功能檢測和TEG都表示常住居民處于高凝狀態，可用語臨床檢測和早期干預[20]。在良性前列腺增生患者圍手術期凝血功能狀態的評估中，TEG能夠更好的反映患者手術前后的凝血功能，而且優于傳統的凝血功能檢測[21]。在對100例患者分別做TEG和傳統凝血功能監測后，通過比較譚延國等認為TEG的部分參數和常規凝血參數有相關性，而且MA比PLTs更能反映PLTs對凝血系統的影響，但是在評估抗血小板藥物療效上還需要進一步探索[22]。馬學斌等認為TEG和常規凝血項目之間是相關的，但是不能相互代替，在對患者凝血功能評估方面需要綜合考慮[23]。謝一唯在對腦梗死患者做凝血功能檢測后，也認為TEG和常規凝血功能可起到互補作用[24]。高曉云等比較了傳統凝血功能，血栓彈力圖和Sonoclot分析檢測，認為三者的參數在一定程度上相關，但是三者的一致性較差，不能互相代替[25]。Chen GY通過比較了182例患者的TEG和傳統凝血功能的檢測，也認為兩種檢測項目在某些參數是相關的，但是符合程度是不一致的。因此，Chen GY等認為兩者不能相互取代，而且哪個能更好的反映出血的危險程度也不確定[25]。

國內的學者對TEG的研究還有很多，而且大部分是針對TEG在某些疾病中的應用。除了國內，目前國外對TEG的研究也有很多。

在通過對創傷患者的研究中Jaward發現TEG并不能很好的預示急性受傷者的抗凝治療的效果，而傳統的凝血因子的檢測則能很好的預示治療效果[26]。而David卻在受傷患者的研究中發現快速的TEG檢測能夠指導抗纖維蛋白的治療，從而能夠降低死亡率[27]。二磷酸腺苷（ADP）是存在于血小板內成分，是血小板發揮凝血作用的必要條件。然而在創傷性腦損傷的患者中有一部分患者的ADP是減少的，通過TEG的測定能夠早期發現此類患者并且進行早期干預[28]。但是這一觀點還有待商榷。因為Katz-Summercorn AC在給美國外科學雜志的主編寫的一封信中指出，TEG是否能夠用來預測創傷的死亡率還需要大量病例的研究才能得到答案[29]。

Louis在對防治深靜脈血栓形成的實驗中發現，通過TEG檢測的低分子量肝素抗凝的患者并不能減少靜脈血栓的形成，而抗凝血酶III的檢測則能預防深靜脈血栓[30]。Anil H提出TEG的檢測能夠比較特異的區分出囊性纖維化兒童的高凝狀態[31]。在冠心病的治療中，常常需要用到抗凝藥物。然而抗凝藥物的安全用量是目前的難題。如何檢測抗凝藥物的用量成為重點。Zhao SW通過對臨床病例的分析，認為TEG能夠有效的檢測抗凝藥物導致的血小板聚集，從而能夠減少心血管意外的發生[32]。TEG還能夠預測在過度卵巢緊張綜合癥的患者中存在的血液高凝狀態，從而對臨床防治疾病提供依據[33]。接受體外受精的患者，通過TEG其血液的凝血功能也處于高凝狀態[34]。Orbach通過對體外受精患者的不同階段血液狀態的檢測，認為每位患者在這個過程中均處于高凝狀態[35]。

從以上的描述中可以得出，血栓彈力圖是非常有效的檢測凝血功能的方法。隨著臨床治療的需要，它將會在疾病的診斷治療和預后監測中發揮越來越重要的作用。但是它是否真的適用于所以疾病，還有待以后的深入研究。通過本綜述的簡單描述，希望讓讀者對TEG有更進一步的了解，以便讓TEG這一檢測方法更好應用于臨床。

[1]苗立夫，崔永亮，尹燕平，等．增加氯吡格雷劑量和換用替格瑞洛對氯吡格雷低反應患者抗血小板治療的近期有效性與安全性評價[J]．臨床心血管病雜志，2016，(4)：334-338．

[2]李曉通，于忠祥，延榮強．急性冠狀動脈綜合征合并2型糖尿病患者冠狀動脈介入術后替格瑞洛與氯吡格雷抗血小板療效及預后[J]．中國動脈硬化雜志，2015，23(12)：1253-1257．

[3]夏經鋼，曲楊，胡少東，等．替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診介入治療的中期隨訪 [J]．北京大學學報醫學版，2015，47(3)：494-498．

[4]郝麗軍，王暉，宋雪榮，等．急性冠狀動脈綜合征患者血栓彈力圖與血小板參數的相關性分析 [J]．臨床心血管病雜志，2016，(5)：464-467．

[5]馬硝惟，顧智淳，沈瓏，等．經皮冠狀動脈介入治療術后患者的氯吡格雷抵抗與藥物相關代謝基因多態性的相關性研究[J]．中華檢驗醫學雜志，2016，39(9)：678-684．

[6]潘曙明，吳增斌，費愛華．血栓彈力圖對急性腦梗死患者阿司匹林療效監測價值 [J]．中華實用診斷與治療雜志，2011，25(11)：1078-1079．

[7]邵樹軍，蒙博，王斯雅，等．血栓彈力圖在指導肝癌患者術后臨床輸血中的意義[J]．中國輸血雜志，2016，29(5)：500-502．

[8]Wikkelso A，Wetterslev J，Moller AM，et al．Thromboelastography(TEG)or rotational thromboelastometry(ROTEM)to monitor haemostatic treatment in bleeding patients：a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis[J]．Anaesthesia，2017，72(4)，519-531．

[9]張曉萍，趙小麗，張曉晶．血栓彈力圖在產科原發性纖溶癥診斷中的應用——附報告1例[J]．中國輸血雜志，2015，28(4)：410-411．

[10]曹興華，張曉婷，李清．血栓彈力圖指導圍術期輸血策略的建立與評價[J]．中國輸血雜志，2015，28(10)：1254-1256．

[11]蔣光明，王敏，鄭輝，等．血栓彈力圖在血漿輸注中的應用[J]．臨床輸血與檢驗，2010，12(2)：115-118．

[12]王美，趙龍，周冒秀，等．血栓彈力圖、血栓前狀態與早期復發性流產的關系[J]．現代婦產科進展，2015，24(11)：855-857．

[13]王桂卿，付錦華，畢淑娜，等．血栓彈力圖預測早期復發性流產的研究[J]．中國婦幼健康研究，2016，27(8)：982-984．

[14]黃吉娥，涂飛，楊芳，等．血栓彈力圖在檢測血小板減少孕婦凝血功能中的應用[J]．中國輸血雜志，2016，29(8)：820-822．

[15]鄒海珊，梁桂蘭，梁潔瑩．先兆子癇患者凝血功能及血小板參數的變化及意義[J]．實驗于檢驗醫學，2015，(3)：324-326．

[16]賈佳，楊巧妮，趙子房，等．晚期妊娠合并重度子癇前期患者血栓彈力圖特點分析[J]．中國醫科大學學報，2016，45(12)：1105-1109．

[17]廖榮宗，周曙，關宏剛，等．腰椎與股骨閉合骨折圍術期血栓彈力圖變化[J]．國際檢驗醫學雜志，2009，30(4)：320-322．

[18]徐志強，方耀忠，廖榮宗，等．血栓彈力圖及下肢深靜脈彩超在下肢骨折后圍手術期的應用價值 [J]．中華創傷骨科雜志，2011，13(2)：144-147．

[19]柯宗明．TEG聯合D-D評估骨科術后深靜脈血栓的應用價值[J]．西南國防醫藥，2016，26(3)：270-272．

[20]謝玉海，王學軍．高原地區患者術前凝血功能特征及血栓彈力圖評估凝血功能的價值研究 [J]．中國現代醫學雜志，2017，27(17)：80-83．

[21]王正位，王磊，單鋒芝，等．血栓彈力圖在口服抗凝藥物良性前列腺增生患者圍手術期評估中的應用 [J]．國際檢驗醫學雜志，2015，(22)：3235-3237．

[22]譚延國，張巖，王芳，等．TEG血栓彈力圖同常規凝血試驗的關系及TEG血小板圖試驗的臨床應用 [J]．中國實驗診斷學，2012，16(1)：81-85．

[23]馬學斌，馬驄，楊明，等．TEG血栓彈力圖同常規凝血試驗的相關性研究[J]．國際檢驗醫學雜志，2013，34(24)：3335-3336．

[24]謝一唯，朱炳偉．急性腦梗死患者血栓彈力圖與常規凝血試驗相關性分析[J]．檢驗醫學，2012，27(2)：88-90．

[25]高曉云，白薇，王新華．三種凝血功能檢測方法在臨床輸血中的應用比較[J]．臨床輸血與檢驗，2017，19(4)：336-340．

[26]Ali JT，Daley MJ，Vadiei N，et al．Thromboelastogram does not detect pre-injury anticoagulation in acute trauma patients[J]．Am J Emerg Med，2017，35(4)：632-636．

[27]David AH，M．D，Eng M，et al．A predictive model of early mortality in truma patients [J]．The American Journal of Surgery，2017，624-647．

[28]Daley MJ，Enright Z，Nguyen J，et al．Adenosine diphosphate platelet dysfunction on thromboelastogram is independently associated with increased morality in traumatic brain injury[J]．Eur J Trauma Emerg Surg，2017，43(1)：105-111．

[29]Katz-Summercorn AC，Cuffolo G，Hossain MA，et al．The use of rapid thromboelastogram for trauma mortality prediction[J]．Am J Surg，2014，208(2)：316．

[30]Louis SG，Van PY，Riha GM，et al．Thromboelastogram-guided enoxaparin dosing does not confer protection from deep venous thrombosis：a randomized controlled pilot trial[J]．J Trauma Acute Care Surg，2014，76(4)：937-42．

[31]Anil H，Kilic YG，HarmanciK，et al．Thromboelastogram as a Tool to Predict Hypercoagulability in Children With Cystic Fibrosis[J]．Clin Appl Thromb Hemost，2016，Jan 1．

[32]Zhao SW，Wang YP，Xu LD，et al．The application of thromboelastogram in detection of indexes of antiplatelet therapy for coronary heart disease[J]．J Thorac Dis，2016，8(12)：3515-3520．

[33]Zohav E，Almog B，Cohen A，et al．A New Perspective on the Risk of Hypercoagulopathy in Ovarian Hyperstimulation Syndrome Using Thromboelastography[J]．Repord Sci，2017，24(12)：1600-1606．

[34]Cohen Y，Tulandi T，Almog B，et al．Prolonged activation of the coagulation system during in vitro fertilization cycles[J]．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2017，216，111-115．

[35]Orbach-Zinger S，Eidelman LA，Lutsker A，et al．The effect of in vitro fertilization on coagulation parameters as measured by thromboelastogram[J]．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2016，201，118-120．