骨折后的康復(fù)治療
——如何應(yīng)對關(guān)節(jié)的粘連、僵硬

文/蔡斌（上海第九人民醫(yī)院康復(fù)科） 編輯/小丁

1.骨折后為何需要康復(fù)治療

骨折的治愈標準不僅僅是骨折斷端的愈合，還包括骨折處鄰近關(guān)節(jié)、肌肉的功能恢復(fù)。很多骨折尤其是關(guān)節(jié)周圍的骨折，由于術(shù)后得不到及時和正確的康復(fù)指導(dǎo)和治療，往往遺留骨折部位鄰近關(guān)節(jié)的功能障礙，導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連或僵硬，帶來終身的不便和痛苦。

2.骨折后為何會產(chǎn)生關(guān)節(jié)粘連、僵硬？

骨折以肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)周圍骨折最常見。這里以膝關(guān)節(jié)為例，膝關(guān)節(jié)周圍的創(chuàng)傷是最容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬的。引起膝關(guān)節(jié)僵硬的原因大部分是由于軟組織的因素造成的，分為關(guān)節(jié)內(nèi)的原因和關(guān)節(jié)外的原因，而關(guān)節(jié)外的原因又包括肌肉與骨骼的粘連和肌肉的攣縮。關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連就好像是一個軸承的內(nèi)部長銹了，進而使其活動部分銹在了一起，影響了軸承的活動；肌肉的攣縮好比我們穿了一條很瘦的褲子，在我們彎腿的時候，緊巴巴的褲子限制了我們的活動。另外，我們膝關(guān)節(jié)的活動其中一項就是髕骨（就是膝蓋骨）在大腿下端膨起的股骨髁上滑動，而這種滑動是通過股四頭肌腱的牽拉引起的，如果股四頭肌腱與大腿骨粘在了一起，那么就失去了牽引髕骨引起滑動的作用，也就限制了膝關(guān)節(jié)的活動，這就是膝關(guān)節(jié)周圍肌肉粘連的因素。

▲右方的膝關(guān)節(jié)攣縮腫大，髕腱短縮造成髕股下移。關(guān)節(jié)活動嚴重受限。

3.如何預(yù)防關(guān)節(jié)粘連？

關(guān)節(jié)僵硬的防治，防比治更重要！重點是在不影響骨折愈合的情況下，早期在專業(yè)人士的指導(dǎo)下進行關(guān)節(jié)屈伸活動練習。

▲患者膝關(guān)節(jié)術(shù)后第一天在物理治療師的指導(dǎo)下完成關(guān)節(jié)屈伸活動練習。

九院骨科作為上海市關(guān)節(jié)外科臨床醫(yī)學中心，國家級重點學科，下設(shè)康復(fù)組，康復(fù)工作由康復(fù)醫(yī)學科介入完成。無論是創(chuàng)傷病區(qū)的骨折患者還是關(guān)節(jié)病區(qū)的關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，他們在術(shù)后早期便接受了安全、規(guī)范、科學、有效地康復(fù)治療，病床邊的功能鍛煉最大程度地促進了關(guān)節(jié)和肢體功能的恢復(fù)，同時最大限度地規(guī)避了關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。遺憾的是骨科病區(qū)的圍手術(shù)期康復(fù)這樣的模式在國內(nèi)還沒有普及。手術(shù)很漂亮，功能很糟糕的現(xiàn)象很普遍。

4.對已經(jīng)形成的關(guān)節(jié)粘連、僵硬如何治療？

早期的患者可以至康復(fù)門診接受保守的康復(fù)治療。九院康復(fù)醫(yī)學科已經(jīng)摸索出一套行之有效的康復(fù)治療方案，包括軟組織松動術(shù)、關(guān)節(jié)松動術(shù)、支具牽伸等手段。作為以骨科康復(fù)為特色的部門，多年的實踐讓醫(yī)生在處理關(guān)節(jié)僵直方面積累了豐富的經(jīng)驗。對于關(guān)節(jié)僵直，簡單粗暴地壓、掰是不可取的，因為這樣的方法不僅不能解決全部的問題還會帶來新的損傷和并發(fā)癥，如異位骨化，甚至造成骨折這樣嚴重的后果，造成關(guān)節(jié)功能雪上加霜。所以建議患者還是要去康復(fù)醫(yī)學科接受更為專業(yè)的康復(fù)治療，尤其是關(guān)節(jié)松動術(shù)治療。當然現(xiàn)在的康復(fù)醫(yī)學科都以神經(jīng)康復(fù)（中風偏癱）為主，所以患者還是要選擇以骨科康復(fù)為特色的專科康復(fù)。

對于晚期的患者，康復(fù)醫(yī)生或直接進行康復(fù)治療，或根據(jù)病情將患者直接轉(zhuǎn)介骨科做微創(chuàng)松解手術(shù)，術(shù)后及時跟進康復(fù)治療（很多患者經(jīng)過這樣的系統(tǒng)治療，往往獲得意想不到的效果），或經(jīng)過一段時間康復(fù)治療后根據(jù)療效反應(yīng)來決定是否手術(shù)。

▲康復(fù)技術(shù)線路圖

九院骨科與康復(fù)科在關(guān)節(jié)僵直方面的防治方面，強強聯(lián)手，為骨傷患者帶來了福音。圍手術(shù)期康復(fù)對關(guān)節(jié)僵直的預(yù)防起到了至關(guān)重要的作用，大大降低了骨關(guān)節(jié)疾病的致殘率。關(guān)節(jié)僵直的保守康復(fù)治療和微創(chuàng)松解術(shù)后結(jié)合康復(fù)治療更為那些已經(jīng)造成功能障礙的患者帶來了希望。

5.骨折后康復(fù)的最佳時期是什么時候？

由于很多醫(yī)院的體制問題，骨科術(shù)后的患者在住院期間通常接受不到早期的康復(fù)治療，出院時也得不到詳盡的康復(fù)指導(dǎo)。患者通常在術(shù)后4～6周回骨科門診復(fù)診。為什么要4～6周，是因為經(jīng)過這么長的時間，骨折部位基本都有一個初步的愈合。這個階段恰恰是骨折康復(fù)的“蜜月期”，之所以稱之為蜜月期，因為這個階段患者應(yīng)該密切配合康復(fù)治療，也就是跟康復(fù)度蜜月。很遺憾，這個最佳時間患者基本在家度過了。由于缺乏專業(yè)的指導(dǎo)，患者又不是專業(yè)人士，加之受到“傷筋動骨一百天”的影響，因此多數(shù)患者采取靜養(yǎng)、基本不動的做法——“保守起見，讓骨頭長長牢吧。”

這樣經(jīng)過4～6周，當復(fù)診的時候肢體關(guān)節(jié)會出現(xiàn)不同程度的活動度丟失、關(guān)節(jié)粘連。而此時大多數(shù)醫(yī)院的骨科醫(yī)生都會讓患者自行回家多活動、多練習，至于詳盡的和專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)則無從談及。這是因為骨科醫(yī)生擅長的是手術(shù)而不是康復(fù)。患者這次復(fù)診完會被要求1～2個月后再來骨科復(fù)診。

通常術(shù)后6周至3個月是骨折術(shù)后康復(fù)的“黃金期”，一方面骨折有了初步的愈合，另一方面此時的康復(fù)療效很顯著。再次令人遺憾的是，大多數(shù)患者因為得不到骨科醫(yī)生的推薦，自己又缺乏這方面的常識，依然得不到康復(fù)科的專業(yè)治療。不可否認還是有一定數(shù)量的患者經(jīng)過自身的鍛煉可以基本恢復(fù)關(guān)節(jié)和肢體的功能，但同樣不可回避的事實，我們在門診看到不少因為關(guān)節(jié)周圍或者關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、復(fù)雜骨折的患者由于錯過了康復(fù)的黃金期，最終留下了不可逆的后遺癥。

術(shù)后3個月到術(shù)后半年，我們稱之為骨折康復(fù)的“晚期”，晚期不代表無計可施，此期康復(fù)治療依然有效，只是療效大打折扣，要花費更多的時間和精力去跟關(guān)節(jié)粘連、僵硬作斗爭，治療的手段也要比之前的“蜜月期”“黃金期”復(fù)雜很多，需要依靠更多的專業(yè)人士的手法治療、關(guān)節(jié)松動術(shù)、支具的牽伸等方法來做最后的努力。經(jīng)過3個月密集高強度的康復(fù)治療，還是有機會最大可能地挽救已經(jīng)喪失的關(guān)節(jié)功能。事實上能在術(shù)后3月及時來康復(fù)科接受專業(yè)治療的患者已經(jīng)算幸運的了。

等到術(shù)后半年，患者才來尋求康復(fù)治療的話，通常我們會建議患者直接去骨科接受微創(chuàng)或開放式的松解手術(shù)，術(shù)后再接受康復(fù)治療。因為此時的關(guān)節(jié)攣縮已經(jīng)定型，保守治療幾乎收效甚微，再去花費更多的時間和精力不值得，還是直接進行手術(shù)松解來的直接有效，當然術(shù)后更需要及時跟上康復(fù)，否則可能出現(xiàn)術(shù)后功能比術(shù)前功能還差的悲劇。

骨折術(shù)后何時來康復(fù)科就診？一般建議術(shù)后2～4周常規(guī)來康復(fù)科就診。一旦出現(xiàn)功能受限，應(yīng)及時來康復(fù)科接受專業(yè)的康復(fù)治療。最好不要錯過了術(shù)后3個月的“黃金期”，至少在術(shù)后5個月前去專業(yè)從事骨科康復(fù)的康復(fù)科進行治療。

6.關(guān)節(jié)粘連無痛康復(fù)可能嗎？

在我的門診常常看到這樣的情況：很多膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)粘連、僵硬的患者，之前接受了引起患者劇痛的手法治療，他們幾乎天天以淚洗面，還不得不天天堅持，但治療效果往往不令人滿意。有些醫(yī)生常常告訴患者，不痛是不會好的，不痛怎么會把粘連拉開呢。于是這些患者天天忍受著治療帶來的疼痛。

那么，痛就一定會好嗎？我常常跟患者說這樣的道理，就如同駝背，使用兩個門板就能壓平了？試想如果一個不能屈曲的肘關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)，通過簡單粗暴的硬掰就能恢復(fù)的話，這樣的體力活，大可不必到醫(yī)院康復(fù)科接受專業(yè)人士的治療，找?guī)讉€身強力壯的大漢在家硬掰即可。

關(guān)節(jié)粘連、僵硬用醫(yī)學專業(yè)術(shù)語來說是關(guān)節(jié)攣縮，關(guān)節(jié)攣縮的成因很復(fù)雜，有關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外成因，不同原因、不同階段的關(guān)節(jié)攣縮的治療策略和治療技術(shù)會有所不同。這些需要醫(yī)生通過細致檢查和專業(yè)分析來確定。關(guān)節(jié)攣縮的治療技術(shù)包括軟組織松解術(shù)、關(guān)節(jié)松動術(shù)、關(guān)節(jié)牽引、持續(xù)進展性牽伸等。和很多非專業(yè)人士表述的恰恰相反，關(guān)節(jié)攣縮的這些治療技術(shù)都不會引起患者明顯的疼痛。不僅不痛，而且粘連的關(guān)節(jié)經(jīng)過一次治療后總能獲得明顯的活動度的增加，做到了“no pain, more gain!”

▲無痛康復(fù)核心技術(shù)

無痛康復(fù)治療正是九院康復(fù)科這些年來在全國宣傳和推廣的關(guān)節(jié)攣縮“人性化”康復(fù)治療理念。九院康復(fù)科率先從美國南加州大學引進先進的Ka1tenborn關(guān)節(jié)松動技術(shù)，并總結(jié)出一套關(guān)節(jié)攣縮的康復(fù)治療策略和相關(guān)技術(shù)。每年多次在全國性和地方性的學術(shù)會議、繼續(xù)教育培訓(xùn)班上演講“關(guān)節(jié)攣縮康復(fù)治療的理論與實踐——no pain, more gain!”，每年有來自全國各地的進修醫(yī)生慕名來九院學習這種無痛理念和關(guān)節(jié)松動技術(shù)。自2009年3月至2014年8月共培訓(xùn)進修人員56人，覆蓋19個地區(qū)共47家醫(yī)院，使得這種無痛康復(fù)治療的理念和技術(shù)造福全國各地的關(guān)節(jié)攣縮患者。