何平主任治療小兒肺脾氣虛型咳嗽經驗

郭奎廷+黃秋鳳+韓亞平

摘要：通過分析小兒肺脾氣虛型咳嗽的病因、辨證要點、玉屏白術散的方義、驗案舉隅等，總結了何平主任治療小兒肺脾氣虛型咳嗽的經驗。此證型的咳嗽主要病因為外邪犯肺、經久不愈損耗肺氣，臟腑陰陽失調、累及肺脾，稟賦虛弱或者醫源因素。辨證要點為病程較長，咳嗽反復發作，食欲不振，大便不調，舌質淡嫩，脈細無力。何平老師從肺脾論治，方選玉屏白術散加減治療。

關鍵詞：肺脾氣虛；小兒咳嗽；玉屏白術散；何平

中圖分類號：R249文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2018）01-0029-02

何平，教授，主任醫師，云南中醫學院碩士研究生導師，師從第三批全國名老中醫劉以敏教授，在治療兒科疑難雜病方面頗有心得。筆者有幸師從何平老師學習岐黃之術，有感于老師應用玉屏白術散治療肺脾氣虛型咳嗽療效顯著，特與同道分享。

咳嗽是小兒常見的一種肺系病證。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有痰有聲謂之咳嗽。本病相當于西醫學所稱之氣管炎、支氣管炎。肺脾氣虛型咳嗽病程一般較長，多屬西醫慢性咳嗽范疇，常見于小兒急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、肺炎等急性呼吸系統感染后期，也可見于咳嗽變異性哮喘等。患兒多因反復感染，導致該病纏綿難愈。西醫除按照常規的咳嗽治療外，常配以免疫調節劑、抗過敏類等藥物治療，療效并不理想。中醫藥針對肺脾氣虛型咳嗽的治療獨具傳統醫學特色，且有一定優勢。

1小兒肺脾氣虛型咳嗽的病因

《素問·陰陽應象大論》“ 肺在變動為咳，” 咳嗽的病位在肺，若肺在未受到各種致病因素的影響之前，即本臟未受邪之前，是不會構成咳嗽的；小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，寒溫不能自調，易感受六淫之邪；外邪侵襲首先犯肺，肺失宣降，則發咳嗽，咳嗽經久不愈，則損耗肺氣，導致咳嗽纏綿難愈；或稟賦不足、素體虛弱小兒，肺常不足，一旦受邪，無力抗邪外出，常久咳不愈。《素問·咳論》提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。即強調臟腑功能失調影響及肺，導致咳嗽。《小兒衛生總微方論》曰“有兒乳飲失宜，至脾胃不和，停滯其飲不散，留結成痰，若隨氣上干于肺而嗽者此為痰嗽”指出小兒乳飲失宜，脾失健運，不能運化水液，停而聚濕成痰，上輸于肺，肺失肅降，肺氣上逆而咳。

另急性呼吸系統感染在治療過程中，常用大量抗生素，病情大多被控制，但癥狀常不能完全消除。咳嗽咳痰時輕時重，精神狀態差，胃納欠佳，大便稀薄，肺部啰音吸收不好。再繼續使用抗生素已無效果。一般屬中醫的正氣已虛，邪氣留戀，肺脾之氣已傷，咳嗽纏綿難愈。

2小兒肺脾氣虛型咳嗽的辨證要點

小兒肺脾氣虛型咳嗽臨床表現常為：咳而無力，痰白清稀，面色蒼白，氣短懶言，語聲低微，自汗畏寒，舌淡嫩，邊有齒痕，脈細無力[1]。何平老師認為小兒肺脾氣虛型咳嗽以病程較長，咳嗽反復發作，食欲不振，大便不調，舌質淡嫩，脈細無力為辨證要點。何平老師在前人論述的基礎上，重視肺脾論治，方選玉屏白術散加減治療本病。

3玉屏白術散方義分析

3.1立方依據玉屏白術散由玉屏風散合七味白術散加減而成。玉屏風散由白術、黃芪、防風組成，最早出自元·朱丹溪的《丹溪心法》，為中醫經典名方。黃芪能補肺氣、益衛氣，具有走表達實之性。黃芪、白術相須為用，鼓舞脾胃運化，共奏補氣健脾之功，黃芪、白術還共具固表止汗之效。《赤水玄珠》謂黃芪得白術則止虛汗。芪術合用，即可補脾胃而助運化，又能補肺氣而實肌表，使營陰循其常道，如此則汗不外泄，邪亦不內侵。黃芪可補肺氣，外可固表止汗，防風祛風散邪，兩者相配益氣固表止汗。黃芪得防風，則不慮其留邪，為補中兼疏；防風得黃芪，不慮其散表，為散中寓補。綜合本方具有補肺益氣、固表止汗之功效。七味白術散出自《小兒藥證直訣》，由人參、白術、茯苓、甘草、藿香、木香、葛根組成。人參甘溫、益氣補脾；白術甘苦溫，健脾燥濕；茯苓，甘淡平，滲濕健脾；藿香芳香，和胃健脾；木香辛苦溫，健脾行氣；葛根辛涼，升發清陽，鼓舞脾胃之氣上行；甘草調和諸藥。現代藥理研究：本方具有抗病毒，免疫調節和增強機體自由基能力的作用，具有抗炎、抗腹瀉的作用。何平老師認為，本方是錢乙治療小兒脾胃虛弱的代表方劑，所以針對辨證以脾虛為主的疾病臨床應用甚廣。兩方合用，玉屏風散益衛固表補肺氣，七味白術散健脾益氣補脾土，諸藥相配，補脾益肺，升陽達邪，用于肺脾氣虛型咳嗽療效卓著。

3.2處方組成玉屏白術散是由玉屏風散合七味白術散加減而成，具體藥物有：黃芪、黨參、白術、茯苓、防風、甘草、藿香、木香、葛根、冬花、炙杷葉。黃芪甘溫，大補肺脾之氣，兼能固表止汗，黨參甘平，補中益氣，健脾益肺，二者為君藥，共奏補肺脾之功。白術健脾益氣，黃芪白術相須為用，鼓舞脾胃運化，共奏補氣健脾之功，黃芪白術還共具固表止汗之功，赤水玄珠謂黃芪得白術則止虛汗。芪術合用，即可補脾胃而助運化，又能補肺氣而實肌表，使營陰循其常道，如此則汗不外泄，邪亦不內侵。黨參、白術、茯苓為四君子湯，三藥合用為健脾益氣的基礎方。防風解表祛風，黃芪可補肺氣，外可固表止汗，防風祛風散邪，兩者相配益氣固表止汗。黃芪得防風，則不慮其留邪，為補中兼疏；防風得黃芪，不慮其散表，為散中寓補。藿香、木香辛溫助脾，葛根鼓舞胃氣兼解肌，冬花、炙杷葉止咳化痰共為佐藥。甘草調和諸藥為使。諸藥合用，健脾益氣，止咳化痰。全方通過培補脾土使肺的功能恢復正常，實為培土生金法的典范。

3.3隨癥加減若久咳，加百部以止咳；若痰多，合用二陳湯以燥濕化痰；若脾虛甚，加薺菜、紅土瓜、蘭花參以健脾；若汗出甚者，加浮小麥、小棗、生龍骨、煅牡蠣以斂汗。

4驗案舉隅

患兒，男，6歲。于2016年10月22日初診。主訴：反復咳嗽3月余。現病史：患兒3月前無明顯誘因出現咳嗽，經多方治療，反復不愈，時輕時重。現患兒咳嗽，有痰色白，無發熱，無流涕，納差眠可，自汗盜汗，形體消瘦，大便不調。查體：一般可，神清，面色少華，咽（-），雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯啰音。舌淡苔白，脈滑。診斷：咳嗽（肺脾氣虛證）。治法：健脾補肺，化痰止咳。處方：黃芪10 g，白術8 g，防風8 g，太子參8 g，茯苓10 g，甘草6、藿香6 g，木香3 g，葛根6 g，陳皮10 g，半夏曲6 g，炙款冬花10 g，炙枇杷葉10 g，浮小麥10 g，小棗10 g 3劑，1劑煎3次，分4次溫服，日3服。2016年10月27日二診：藥后咳嗽減輕，仍有少許痰，出汗減輕，納尚可，大便調，舌淡苔白，脈緩。上方取效，原方去藿香，加懷山藥8 g，繼服3劑。2016年11月1日三診：藥后患兒咳、痰全無，汗出減少，納好轉，眠可，二便調。查體：雙肺呼吸音清，舌淡紅苔白，脈緩。予上方去防風、木香、葛根、冬花、炙枇杷葉，加枳殼6 g，厚樸6 g，雞內金6 g，薺菜6 g，紅土瓜6 g，蘭花參6 g 3劑，健脾益氣，補土生金以善后。

按：患兒以“反復咳嗽3月”來診，伴見面色少華、形體消瘦、自汗盜汗、納差，辨證以虛為主，咳嗽遷延不愈耗傷肺脾之氣。脾虛失運則面色不華，形瘦納呆；脾虛不能生金，加以久咳耗傷肺氣，則肺氣不足，衛外不固，則見汗多。故治以健脾補肺、化痰止咳，方用玉屏白術散加減培土生金。患兒咳嗽減輕，加懷山藥益氣養陰，補脾肺氣。繼續服藥鞏固治療。三診患兒咳、痰全無，故去防風、枇杷葉等藥，加枳殼、厚樸等藥以健運脾胃，培土生金為主。

參考文獻：

[1]汪受傳.全國高等中醫藥院校規劃教材中醫兒科學[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2007.3：67.

（收稿日期：2017-10-18）endprint