賓夕法尼亞大學睡眠醫學中心訪學隨感Experience of Learning in Sleep Medicine Centre of University of Pennsylvania

高曉玲

(山西醫科大學第二附屬醫院,太原,030001)

我自從醫學生時代到參加工作，整整20年一直固定在山西，固定在山大二院，從來沒有出去的經歷，長久以來心里就有一種坐井觀天的感覺：外面的世界是什么樣的？其他地方醫療水平如何？有出國留學經歷的同事，會給我講述一些國外生活和進修的故事，于是內心就蠢蠢欲動。2015年春夏之交，作為我院中青年骨干資助項目的成員，我滿懷激動和懇切的心情來到美國費城賓夕法尼亞大學求學。一年的訪問學者生活給我留下了深刻的印象和美好的回憶，訪學期間獲得了學術上、思想認識上、見聞見識上以及獨立生活技能上的全面提高，應該說是我人生道路和事業生涯中的一筆寶貴財富。

1 學術感受

1.1 基礎工作的研究 我所在的學校是賓夕法尼亞大學，簡稱賓大，位于賓夕法尼亞州的費城，是一所全球頂尖的私立研究型大學，著名的八所常春藤盟校之一。賓大由本杰明·富蘭克林創建于1740年，是美國第四古老的高等教育機構，也是美國第一所從事科學技術和人文教育的現代高等學校。醫學院是北美洲第一所醫學院，二百多年來一直是美國醫學教育及研究的前沿陣地。賓大的大學醫院是美國第一所教學醫院，創建至今一直是美國醫學教育與研究中心之一。

在賓大訪學期間，我主要從事睡眠醫學方面的基礎研究以及臨床診治，師從美國賓夕法尼亞大學助理院長、睡眠醫療部主任Allan Pack教授。剛到實驗室的第一天，我就被導師和研究人員一絲不茍、刻苦鉆研的精神所感染。Pack教授作為知名專家，擔任著繁忙的臨床和科研工作，但是他仍然主持和討論課題研究方向以及他所關注的與睡眠相關的基因研究，并且在第一次課題研討會中就確定下來我的研究方向是關于睡眠剝奪實驗中galanin細胞的基因轉錄。科室研究人員向我介紹了實驗室的儀器使用方法和常用的實驗方法。我能深深的感受到他們是用心去做，注重細節，認真負責。第一季度的訪學生活，主要包括適應訪學生活環境，參加并完成員工培訓，制定和實施研究計劃及參加學術討論與講座等方面。從國內的臨床工作為主過渡到實驗研究為主，對我來說是一個新的挑戰。憑借既往的科研基礎，和自己的刻苦努力及睡眠研究中心同事的幫助，我很快適應了新的科研環境，不斷學習新的科研思路。Pack教授每兩周組織課題組成員召開“group meeting”，了解我的學習情況，并就目前課題的進展進行探討，這不僅有利于提高我的英語口頭表達能力，促進學術水平的提高，而且往往很多創新性的觀點和思路就是在這種學術研討過程中產生的。在近一年的實驗室研究工作中，我能熟練的操作從冰凍超薄切片的制作、激光捕獲顯微切割技術(LCM)、RNA提取和質量控制等多項實驗技術。期間，Pack教授在接受費城醫學媒體采訪時還著重向他們介紹了來自中國的我，以及我目前所從事的課題研究，我給眾多記者演示了引以為豪的高難度的LCM具體操作過程。在導師和實驗室老師的悉心指導下，我找到了睡眠剝奪后某蛋白基因表達的變化和作用機制，并撰寫了相關論著，擬發表在高質量的SCI雜志上。在這些學習和研究過程中，我總是感覺時間過得太快，轉眼即逝，所以每一分每一秒都是值得珍惜的。

1.2 臨床學習的收獲 訪學的最后三個月里，我跟隨賓夕法尼亞大學睡眠醫學中心醫學副教授、費城退伍軍人醫院睡眠中心主任Samuel Kuna教授去臨床學習。賓大睡眠中心是全美由國立衛生研究院認定的三家專業睡眠科研中心之一，并獲得了美國睡眠醫學協會認證。其突出特點是多學科聯合診療和遠程醫療協作，即由包括呼吸內科、神經科、精神科、耳鼻喉科以及口腔頜面外科的多學科團隊合作，對不同原因的各種睡眠疾病進行專業診斷和治療，通過網絡技術和遠程通訊技術與社區醫院在家庭監測治療方面密切合作。其優勢表現在以下幾點：(1)遠程醫療。可以克服地域和不便等障礙，睡眠專家能夠通過遠程醫療向基層和社區醫院提供專業的重要建議，以解決患者的臨床問題。(2)便攜式監測。目前，多導睡眠監測是診斷睡眠呼吸暫停綜合癥(OSA)的金標準，但缺點是患者必須到睡眠中心、耗時耗力等，因此，不便于推廣。便攜式監測具有方便操作、簡單易行等優點，方便操作和掌握，敏感度和特異度也較高，易于在睡眠中心外特別是家庭中推廣，能夠實現快速診斷和及時治療的目的，因此能夠很大程度地提高OSA的診治率，為OSA患者帶來益處。(3)隨訪和治療后的管理。連續氣道正壓通氣(CPAP)的依從性差是另外一個導致治療率低和治療效果差的重要原因。隨訪和合理的治療后管理能夠提高患者的依從性，從而提高治療率和治療效果。

在跟隨Kuna教授出門診查病房過程中，我發現國外的診療很重要的一點是提供給患者盡量多的人文關懷，給予患者個性化治療。醫院的候診室，每位患者都有自己的就診時間，所以一般不會擁擠。各診室檢查設備齊全，病例和醫囑全部輸入電腦，能查看和預約各種檢查。我隨教授進入診室，教授首先要向患者介紹我是訪問學者，并征得患者同意，絕大多數患者都表示友好同意。教授會簡單跟患者交流病情，在我聽來大部分時間都是在聊天。診療過程，實際是跟患者“促膝而談”過程中，醫生非常關心患者的內心感受及其生活質量，對患者始終十分耐心，不厭其煩。也許這就是為什么“耐心”和“患者”是同一個英文單詞“patient”的原因吧。在美國想要找大牌教授或專科醫生看病基本上都要采用預約制，即由社區醫院或家庭醫生首診，完善基本檢查如B超、CT等，再通過電郵的方式聯系教授秘書并預約看病時間，所以每次出門診看幾個患者，患者大致是什么病，秘書都會提前列出清單。患者如果有后續的診療計劃，可以通過與教授秘書聯系再進行下一步診治計劃。患者和醫師的關系都非常融洽，這也得益于美國的醫療保險制度，美國提供了基本醫療保險和商業醫療保險，賓州是全民醫保，但僅限于基本醫療，而中產以上階層往往會再自付一部分費用到商業保險，以確保能看到更好的醫生，擁有更快的檢查速度并盡快做治療。

Kuna教授臨床經驗豐富，待人和藹可親，尤其是對中國訪問學者非常友好，之前已有數名中國訪問學者在他的真誠幫助和熱心輔導下順利地完成了臨床學習任務，還發表了高水平醫學論文。我有幸加入Kuna教授的臨床醫療團隊學習和研究，經過3個月緊張而有序的觀察、測量、整理及分析100對雙胞胎多導睡眠圖的各種臨床數據統計，并已經完成了一篇關于睡眠覺醒與心率變化的遺傳研究的論文，即將在美國Sleep雜志發表。

1.3 豐富的學術資源 賓夕法尼亞大學的圖書館始建于1750年，最初的藏書來自制圖師路易·艾文斯的捐贈。20年后，當時的教務長威廉·史密斯遠渡英國籌集資金以擴充藏書量。目前學校已擁有大小圖書館15個，除了有全校性的圖書館外，還有醫學院專業圖書館。館藏圖書超過610萬冊，同時訂閱4萬種以上的期刊，擁有400多名管理員，以及4.8億美元的預算。圖書館同時還提供大量的自習教室，有公共自習室，也有小型的討論室，而且圖書館內任何地方都可以無線上網。圖書館還提供打印、復印和掃描服務。如果在本校借不到所需的資料，可以在圖書館網頁上提交申請，圖書館工作人員會幫助你從美國其他大學的圖書館找來電子文檔，而且這些服務對本校師生都是免費的，這些舉措非常有助于學習和研究工作。

1.4 廣泛的學術交流 在美國高校，研討會(Seminar)是很常見的一種學術交流，幾乎每周都有，不論是教授還是學生，都可以自由參加。賓大醫學中心濃厚而活躍的學術氣氛為我開拓學術視野提供了良好的平臺。我堅持每周參加3～4次各類學術交流。主要包括睡眠醫學中心研討會和賓大醫學中心的各類學術講座。講者主要來自賓大醫學中心和全美各地的知名學者。睡眠醫學中心的研討會主要涉及睡眠醫學。而賓大醫學中心組織的講座則涵蓋了從基礎醫學研究到臨床醫學研究的各個學科和領域，從臨床實際問題到診療剖析都非常完善，對開拓臨床視野非常有益。針對診療中的專業問題，借助我日益提高的英文表達能力，我每次都爭取提出一個問題，這樣對自身的英文表達及學術水平的提高有很大幫助，同時極大地拓寬了自己的學術視野，也結識了很多優秀的醫學同道，和各種膚色的優秀醫師交流，完善了自己的臨床思維和診療能力，提高了自己的臨床教學和科研思維。

2 感想和啟示

通過訪問學習使我清醒地認識到，中美睡眠醫學有著一些差距，主要體現在以下幾個方面：

2.1 美國對睡眠呼吸治療的要求嚴格 2014年5月，美國FDA稱，目前尚沒有任何針對睡眠呼吸暫停綜合癥(OSA)的藥物治療方法，甚至有些藥物還可能使“睡眠窒息”癥狀加重，包括治療失眠、抗焦慮或阿片類止痛藥等，而比較推薦的治療方法就是連續氣道正壓通氣(CPAP)。美國對睡眠呼吸治療有著十分嚴格的要求，不論是醫院睡眠中心，還是家庭使用設備，都必須在醫生處方指導下使用。而設備服務商要提供各種資質，包括用戶住址、服務項目、參數指導等內容，技術規范和實施權限都有明確的要求。而在我們國內，登陸京東商城或者淘寶，以“睡眠呼吸機”關鍵詞搜索，出現了飛利浦、偉康、凱迪泰等數十個國內外品牌的近500件商品，售賣價格由1000元到30000元不等，每臺呼吸機都能很方便的下單購買到。相較于國外對家用睡眠呼吸機的嚴格限制，國內監管薄弱很多，長期以來處于無人監管的狀態，患者擅自使用風險極大。作為一種用來治療疾病且長期使用的國家Ⅱ類醫療器械，家用睡眠呼吸機自始至終都沒能被納入到處方管理范圍。沒有處方監管，也就意味著患者可以擺脫醫生的指導，隨意在醫療器械實體或網上商店購買。這些都會對患者造成潛在的危險。

2.2 美國具有完善的睡眠醫學體系 美國1970年就成立了國家睡眠中心，1978年就有了相應協會，目前美國睡眠專科醫師教育和睡眠實驗室專業技術人員教育都有規范的管理、培訓、考核以及職業認證體系，如果沒有睡眠醫學專業醫師資質，是不能接診睡眠相關疾病患者的。不但要取得睡眠醫師執照，還要有睡眠技師資質，不懂睡眠技術就相當于心臟科大夫不會看心電圖一樣。然而，我國還沒有一個睡眠醫學和睡眠醫師的教育和體系，還沒有一家大學開設睡眠醫學專業，沒有睡眠醫學專業醫生資質考核和論證機構。這就意味著，我國沒有一個職業睡眠醫師。患者的依從性與許多因素相關，包括醫生診斷是否合理，呼吸治療設備及參數是否合理，睡眠呼吸障礙的健康教育是否到位，是否長期使用職業的規范化管理等。如果沒有明確的睡眠醫師治療規范，患者的精準個體化治療就無從談起。目前國家衛計委和中國醫師協會已經進行了聯席會議，計劃在未來幾年將睡眠醫學設為單獨一級學科，這對中國大量的睡眠呼吸暫停綜合癥(OSA)患者來說，無疑是個好消息。

2.3 美國明確的睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)診療意識 據美國國家心、肺、血液研究所介紹，每年有1200萬人有OSA，其中超過50%是肥胖患者，肥胖被認為是造成OSA的重要危險因素。這樣，很多國人誤認為該病是外國人的“專利”，事實上，我國患OSA的人群數量卻越來越多。隨著我國肥胖成人數量增加，OSA患者也在增多。除了肥胖之外，和種族也有一定關系，亞洲人頜面結構不一樣，下巴比較短而且比較靠后，是個危險因素，也更容易患上OSA。

2.4 美國睡眠疾患診療規范 睡眠醫學作為一門新興的邊緣的橫斷學科，已進入世界醫學的殿堂。美國已注冊的與睡眠有關的疾患達100種之多，睡眠疾患診療中心達6000余家，睡眠疾患醫院有400余家。按照美國對OSA的診斷標準，將夜間每小時超過5次呼吸暫停和低通氣事件確診為睡眠呼吸暫停綜合征，輕度為5～15次，中度為15～30次，每小時超過30次則為重度。排除天氣因素之外，出現夜間出汗、嗜睡、晨起頭疼、打鼾、停止呼吸等癥狀，都應該考慮去找睡眠醫生就診。我國人口五倍于美國，但迄今尚無一家睡眠疾患專科醫院，睡眠呼吸監測中心也僅有500余家，與美國等發達國家存在顯著差距。中國有睡眠障礙的人群已經越來越龐大，但是人們對于睡眠障礙的認識還很不足。

3 展望

在賓大睡眠醫學中心的訪學經歷幫助我更好地拓展臨床、教學與科研工作，帶動學科發展，同時睡眠呼吸疾病的診療和睡眠醫學教育的開展也提上日程。人的一生大約有1/3的時間在睡眠中度過，像進食、飲水一樣，睡眠也是人類不可缺的基本生命活動之一。睡得好是健康的標志，而睡眠障礙則嚴重影響生活質量、降低工作效率甚至危及生命。隨著現代生活節奏的加快及生活方式的改變，各種睡眠障礙性疾患日益成為一個突出的醫療及公共衛生問題而得到人們的關注。在國際上，經過30多年的發展，以睡眠疾病診療為主的一門新興邊緣交叉學科——睡眠醫學已經形成并逐漸發展壯大，但這都有賴于對睡眠呼吸障礙的認識，加強對睡眠呼吸疾病的診療也是促進我國睡眠醫學學科建設的重要一環。

在美國學習的一年里，我經歷過艱辛、付出過汗水、收獲過喜悅，一切都是值得，一切都值得回憶。雖然身處異國他鄉，但那里有循循善誘的老師，有不計得失的朋友，有平易近人的專家，有朝氣勃發的年輕學者，我時常會被一種積極向上的精神和融洽的氛圍所感染。我收獲的不僅是知識，更重要的是心態。是對人生、工作、朋友和患者積極的態度。我會以更大熱情去建設我們的山大二院，以更認真的態度服務于患者。