中國西藏自治區的精神疾病流行病學及精神衛生服務

謝靚，魏賡，徐艷，黃悅勤，劉協和，李濤，郭萬軍,*

西藏自治區（TAR）是中國的省級行政區劃，簡稱西藏，位于中國西南部，藏族人占該區人口總數的90.48%[1]。由于高原的地理環境和相對倒退的經濟條件，西藏的醫療條件在「和平解放」前很差。[2]此后，中國政府投入大量資源在西藏的醫療保健上。1950年代至80年代，藏族農牧民享受著免費的基本醫療服務。2002年，西藏地區每千人口的醫生和床位數量分別為1.55和2.13，大致相當于全國平均水平。其財政支出中的人均醫療費用是2003年度中國平均醫療費用的3.3倍[2]。藏族人口的預期壽命從1951 年的35.5歲增加到2006年的67歲[2]。然而，介紹西藏精神衛生的文獻普遍缺乏，特別是英文的，導致西藏的精神衛生狀況在國際層面鮮為人知。因此，本文回顧了西藏精神疾病流行病學和精神衛生服務的相關文獻。

西藏第一次主要精神病流行病學調查是在2003進行的[1,2]。 采用分層整群隨機抽樣法，對5375名受試者（年齡 15歲）進行問卷調查, 所使用的篩查量表包括心理健康篩查量表、神經癥篩查表、酒精依賴及相關問題篩查量表、兒童智力篩查量表和一份檢測癲癇發作的量表。對那些在篩查中有積極反應的人和10%有負面反應的人使用DSM-Ⅳ軸I障礙臨床定式檢查(研究版)(SCID-I)來進行進一步訪談。 據報道，心境障礙、精神分裂癥、器質性精神障礙、急性短暫性精神病、神經官能癥、酒精使用障礙、酒精依賴、精神發育遲滯和癲癇的時點患病率估計分別為0.48%、0.34%、0.17%、0.037%、2.56%、4.06%、2.90%、0.28%。0.68%。其終生患病率分別為0.56%、0.37%、0.17%、0.037%、2.62%、4.24%、3.08%、0.28%和0.72%。由于采訪者（漢族精神病學家和他們的藏族翻譯者）和受訪者之間的語言和文化障礙，以及所用的訪談工具的復雜性，這一調查被認為是不敏感的，並可能低估了實際患病率。值得注意的是，一項針對居住在拉薩市郊區縣的藏族農民的酒精使用障礙的調查報告顯示，酒精使用障礙（16.2%）和酒精依賴（13.5%）的患病率估計更高，雖然其方法與上述主要調查不可相比，因為它的診斷是基于酒精使用障礙測試 (AUDIT)的截斷點（使用障礙 10，依賴率 13）[3]。最近（2013年7月至2015年3月），精神障礙和精神衛生服務在中國的第一次全國代表性橫斷面調查，中國精神衛生調查（CMHS）完成了實地調查[4,5]。中國精神衛生調查對一個具有全國代表性的樣本進行調查，該樣本包括32522名在一般社區中的成人受訪者，并涵蓋了西藏在內的中國31個省級行政區域。因此，國精神衛生調查是覆蓋西藏的第一個中國「全國」多區域精神病流行病學調查。根據中國精神衛生調查于世界衛生日（2017年4月7日，由中國的國家衛生和計劃生育委員會（衛生部）組織[6]）初步發布的結果，心境障礙、焦慮癥和酒精使用障礙的12個月患病率估計為4.06、4.98%和1.84%，精神障礙的30天患病率估計為0.61%，和65歲或以上的癡呆估計為5.56%。然而，由于該樣本僅是全國（而不是省級）代表性的，所以來自西藏的數據沒有分別報告。

此外，有許多調查是關于在西藏居住的特定人群包括士兵、學生和教師等的心理健康 。那些研究通常使用自我報告量表，主要是用癥狀自評量表（SCL-90）。這類調查最一致的發現是，西藏的現役軍人比中國正常人有更高的嚴重得分[12-17]，這與環境因素和個人的易感性有關[7]。此外，超過1/3的士兵睡眠質量差[19]。一項研究記錄了西藏警察的心理健康狀況不佳，報告SCL-90九個因子的得分均高于全國常模[8]。同樣地，在西藏昌都地區，職業倦怠被多達40%教師報告。使用SCL-90的調查還發現，40%以上的西藏大學教師存在心理問題[9]。有證據指出藏族大學生有較好的就業心理和消費者態度，但他們的心理健康問題是實質的（但可能不比對等的漢族人顯著地差）[10]。依據之前提及的調查在特定人群中大多使用自我報告量表，表明西藏的心理健康問題可能更為普遍。

基于藏傳佛教對他們日常生活的深遠影響，在現代醫學模式引入西藏之前，患有心理健康問題的藏族人從家庭和鄰居之外， 主要從佛家和僧侶尋求精神支持和心理慰藉。他們亦可能從藏藥尋求醫治，盡管甚少證據表明這是治療精神障礙的有效策略，特別是當安慰劑效應不被包括在內時。根據2012的官方數據[11]，西藏有6412個基層醫療機構和104個醫院，包括98個公立醫院和6個私立醫院，其中有4043名執業醫師（包括醫生和助理醫師）和1732名注冊護士在職。不幸的是，他們中沒有位專門從事精神衛生或精神病學。由于缺乏精神衛生專業人員，大多數精神障礙患者沒有得到正確的診斷和治療，即使他們曾在提供醫療服務的機構尋求治療。2001年的一項研究對119例在綜合性醫院內科和急診科就診的患者進行了調查，發現29例患者（24%）符合《精神障礙診斷與統計手冊（第四版）》一項精神障礙的標準（抑郁癥8例，焦慮癥9例，精神分裂癥2例，雙相障礙2例，心境惡劣障礙2例，睡眠障礙2例，短暫性精神病1例，器質性精神障礙1例，慢性酒精中毒1例，酒精所致急性精神障礙1例。然而，29例中僅7例（24%，5例抑郁癥和2例精神分裂癥）被醫師診斷為精神障礙。在這7例患者中，只有1例處方正確，但其劑量仍然太低以至于獲不到治療反應。此外，29例患者中有4例在西藏以外的設施接受既往治療，但由于有效治療的中止而復發[12]。除此之外，據一份官方報告，2001年間在全西藏地區只有33例精神障礙被診斷和治療，治療后僅16例（48%）表示得到緩解。一項把52例焦慮癥誤診為癔病的研究指出誤診的主要原因是當地醫生缺乏精神衛生專業知識[13]。

現代精神衛生服務的不良狀況至少從2004年精神病服務在西藏正式開始事有一定程度上的改變。當時，一所大醫院（西藏自治區人民醫院）的第一個精神科門診由一名經過充分訓練的精神科醫生開辦。縱使4年后精神科門診部因該精神病醫生的離去而關閉，但是在那四年已有超過一千名精神障礙患者得到治療。此后，雖然發展緩慢，但西藏的現代精神衛生服務進一步發展。在同一時期，唯一的第一個精神科門診運營，一家主要在拉薩服務警察的醫院由一位曾受臨床心理學訓練的醫生開辦了一個心理輔導中心。 一隊接受過精神科訓練的神經學家也為西藏自治區人民醫院的輕度至中度抑郁和焦慮患者提供心理健康治療。他們還發現了一些患者患有重性精神疾病，例如精神分裂癥和雙相情感障礙，并將其轉移到西藏以外的精神衛生機構（如四川省成都和北京）。此外，近年來隨著醫療保險覆蓋面的擴大，更多的藏族患者和他們的照顧者自發地嘗試在西藏以外的精神衛生機構尋求有效的治療。根據華西醫院心理衛生中心的數據，近年來西藏患者的數量明顯增多。例如，從1990年1月到2002年10月，從西藏來入院的患者數量僅為135人，但在2011年和2016年的時間分別達到149和348。然而，這種遠程的精神衛生服務尋求在時間，交通，以及人力資源（大多數患者必須由家人或親屬陪同）上花費極大。由于意識到遠程的精神衛生服務尋求相關的沉重負擔，和為了幫助更多的病人得到有效的治療，2012年政府在3個主要城市（拉薩、日喀則和昌都）建立了3個精神衛生機構。其中，位于拉薩第二人民醫院的第一個機構的項目于2014年完成，且一名受過培訓的精神科醫師正在該機構工作。一項研究顯示，選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑和去甲腎上腺素再攝取抑制劑是西藏市人民醫院2014年度最常用的抗抑郁藥。[14]自2014年以來，一些來自四川（成都第四人民醫院）和重慶（重慶精神衛生中心）的精神科醫師到西藏提供精神衛生服務和培訓。在2017年， 通過四川（四川市華西醫院）心理健康培訓的基層醫生獲得了當地精神衛生服務的資格。看來西藏現代心理健康服務的一線希望正在出現。

綜上所述，由于缺乏資源和受過專業訓練的人員，西藏有大量未滿足的精神衛生服務需求。為了克服這些條件，制定一個有效的計劃來發展西藏的精神衛生服務是十分迫切。除了在主要城市建立精神衛生機構之外，應考慮有效地向廣泛分布的基層醫療衛生從業者和其他相關臨床專業人員如神經科醫師提供培訓和特權去治療輕到中度精神障礙，和提高一般人群的心理健康意識的健康教育。

資金來源

本研究由衛生部非營利性公共服務專項研究項目（批準201202022）和國家科技部支持的國家“十二五”科技計劃（2012BAI01B01）資助。

利益沖突

無。

作者貢獻

郭萬軍、李濤、劉協和構思了本研究；謝靚和魏賡進行了文獻檢索和數據分析；謝靚、魏賡闡釋調查結果并起草稿件; 所有作者都參與了原稿的修改。

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2. Liu SM, Wei G, Zhang W, Xiang Y, Huang XQ, Yang C, et al. [Epidemiological survey on neuropsychiatric disorders in tibet of china: neuroses, alcohol-related disorders, mental retardation and epilepsy].Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2012; 43(2): 210-213, 225. Chinese

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5. Liu Z, Huang Y, Lv P, Zhang T, Wang H, Li Q, Yan J. et al. The China Mental Health Survey: II. Design and field procedures.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol.2016;51(11): 1547-1557. doi: http://dx.doi.org/10.1007/s00127-016-1269-5

6. Chen H, Liu Z, Huang Y. The research results of the China Mental Health Survey (CMHS) were published. [Internet]Beijing: Peking University Health Science Centre; 2017[cited 2017 Apr 19]. Available from: http://bynew.bjmu.edu.cn/zhxw/2017n/188244.htm

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14. Liu L, Degi. [Analysis of antidepressant drugs used in outpatient department of People’s Hospital of Tibet Autonomous Region in 2014].Xizang Ke Xue Ji Shu. 2016;2: 43-44, 48. Chinese. doi: http://dx.chinadoi.cn/10.3969/j.issn.1004-3403.2016.02.016