雙相情感障礙在門診的誤診情況分析

沈輝，張莉，徐初琛，朱金玲，陳美娟*，方貽儒*

1. 背景

誤診即錯誤的診斷，診斷的目的在于確定疾病的性質，并選擇有針對性的治療，使病情向好的方面轉化，因此不正確、不全面、不及時的診斷均被認為是誤診。臨床工作中，雙相情感障礙常常難以早期明確診斷，尤其是在發病早期，Hirschfeld 等[1]報道，雙相情感障礙的誤診率高達69%，僅20%的抑郁發作期的雙相情感障礙患者能在治療的第一年被明確診斷，一般都在首次發作后的5-10年才能被明確診斷[2]，通常被誤診為重性抑郁障礙、精神分裂癥、焦慮癥、邊緣性人格障礙及物質依賴等[3]，最常見的是誤診為重性抑郁障礙[4]。因為精神病性癥狀的存在，31%雙相情感障礙I型患者會與其他存在明顯精神病性癥狀的嚴重精神疾病相混淆，例如精神分裂癥，物質依賴導致的精神疾病等[5]，原因可能與臨床工作者認為Schneider的一級癥狀是精神分裂癥的特有癥狀有關[6]；而雙相II型患者通常被誤診為單抑郁[7]，原因可能與雙相障礙的疾病特征相關，當首次發作的臨床表現為抑郁發作時，患者就可能會被簡單的診斷為抑郁癥[6]。此外，雙相障礙誤診的原因還可能包括共病的存在掩蓋了情感癥狀；不重視病史收集；對診斷標準的過于限制等。有研究證實雙相情感障礙存在明顯的共病情況[8,9]，常合并酒藥依賴、人格障礙及各種焦慮障礙，共病障礙的臨床表現往往會掩蓋或混淆情感癥狀而造成臨床誤診。

目前，國內雙相情感障礙的識別率、診斷率如何，以及臨床醫生對雙相障礙的認識如何，尚缺乏系統的研究資料。故本研究對我院精神科專家門診就診的雙相情感障礙患者進行隨訪及分析，了解其在門診的就診及誤診和漏診情況，進一步分析其誤診和漏診原因，指導臨床醫師對雙相情感障礙的識別。

2. 對象與方法

2.1 對象

對象為我院2016年3月1日至2016年8月31日特需專家門診連續就診的雙相情感障礙患者，共181例，篩選后入組177例，其中男85例，女92例；年齡18～64歲，平均29.1 (11.5)歲。所有患者符合：(1) DSM-5雙相情感障礙診斷標準；(2)入組后至少就診兩次；(3)年齡在18-65歲；(4)排除嚴重軀體疾病、精神發育遲滯、器質性疾病所致的精神障礙、精神活性物質及酒精濫用者；排除孕婦及哺乳期婦女、不合作者以及臨床資料不完整者。入組患者分為二組，其中初診時明確診斷為雙相情感障礙的視為確診組，初診時未診斷為雙相情感障礙，復診時確診為雙相情感障礙的視為誤診組（包括漏診患者：初診時僅表現為抑郁發作，無明確躁狂或輕躁狂發作，診斷為抑郁癥，復診時出現躁狂或輕躁狂發作，確診為雙相情感障礙），確診組41例(23.2%)，誤診組136例(76.8%)。

圖1.研究流程圖

2.2 研究方法

采用橫斷面研究和回顧性研究法，由專業的精神科醫生收集資料。其方法為查閱病歷和直接向患者及至少1位患者的直系親屬詢問相結合的方法，對有關臨床資料進行詳細記錄。通過自制調查表搜集所有雙相情感障礙患者的人口學資料及臨床資料。其中臨床資料包括首次發病年齡、首次發作的臨床表現、起病至首次就診時間、病程、起病至確診時間、診斷及分型、躁狂抑郁發作次數、是否伴有混合特征、是否住院治療及住院次數、目前的臨床表現及治療情況、有無家族精神疾病史、自殺史、精神病性癥狀、是否是快速循環以及共病情況等。所有入組患者都進行PHQ-9及HCL-32自評量表的評定。比較雙相情感障礙誤診組和確診組的人口學資料及臨床資料。

2.3 統計方法

所有資料均應用統計軟件SPSS 17.0 處理，方法包括t 檢驗、Mann-Whitney檢驗、和χ2檢驗，p＜0.05為差異有統計學意義，p＜0.01為差異有顯著統計學意義。

3. 結果

3.1 門診雙相情感障礙的就診和誤診情況

本研究中專家門診就癥患者共有574例，其中雙相情感障礙患者181例(31.5%)，符合入組標準的共有177例，其中136例曾被誤診過，誤診率達到76.8%(見圖2)。誤診為抑郁癥者最多（96例，70.6%）；其次是精神分裂癥（28例，20.6%）和強迫癥（21例，15.4%）；還包括焦慮癥（9例，6.6%）和人格障礙（2例，1.5%）(見圖3)。其中，有16例患者曾被誤診為2種疾病，2例患者曾被誤診為3種疾病。

3.2 雙相情感障礙誤診組和確診組人口學資料的比較（見表1）

圖2. 專家門診中雙相情感障礙就診情況

圖3.門診雙相情感障礙的誤診情況

兩組患者的人口學資料差異均無統計學意義。

3.3 雙相情感障礙誤診組和確診組臨床特征的比較：

兩組患者首次發作的年齡（t=-0.059,p=0.953）、總發作次數（Z=-1.019,p=0.308）、躁狂發作次數（Z=-1.373,p=0.17）和抑郁發作時PHQ-9評分（t=1.177,p=0.241）差異均無統計學意義，情感障礙家族史）差異也無統計學意義。

誤診組患者首次發作更多的表現為抑郁發作(χ2=5.206,p=0.023)，并且病程中抑郁發作次數更多(Z=-2.268,p=0.023)；誤診組起病至首次治療的時間相對較短(Z=-2.612,p=0.009)、而起病至確診時間更長(Z=-3.685,p＜0.001)，總病程更長 (Z=-3.274,p=0.001)，并且住院治療的患者更多(χ2=4.539,p=0.033)，住院次數也更多(Z=-2.164,p=0.031)；誤診組伴有精神病性癥狀更多 (χ2=11.74,p=0.001)，尤其抑郁發作時 (χ2=7.63,p=0.006) ，共病的發生率更高(χ2=5.23,p=0.022)；誤診組HCL-32評分更低(t=-2.564,p=0.011) 。見表2。

3.4 雙相情感障礙誤診組和確診組診斷及藥物治療情況的比較：

兩組患者診斷分型方面差異無統計學意義(χ2=1.417,p=504)，但誤診組診斷為其他特定的雙相及相關障礙的患者較確診組多(11.0% vs 4.9%)。在最近的發作情況和臨床用藥方面，兩組間差異也無統計學意義(χ2=2.816,p=0.093)，但誤診組最近發作表現為抑郁發作的患者較多(78.7%vs65.9%)。兩組患者快速循環發作的比率(χ2=0.012,p=0.914)及伴有混合特征的比率(χ2=0.086,p=0.770)也均無統計學差異。見表3。

3.5 雙相情感障礙誤診組和確診組躁狂、抑郁發作次數的比較：

兩組患者抑郁發作次數均多于躁狂發作次數，誤診組差異(Z= -9.034,p＜0.001)存在顯著的統計學意義，確診組差異(Z= -2.508,p=0.012)也存在統計學意義。見表4。

表1. 雙相情感障礙誤診組和確診組人口學資料的比較

4 討論

4.1 主要發現

本研究結果顯示，雙相情感障礙的誤診率達76.8%，誤診率略高于國外文獻[1]報道結果，可能與本研究樣本來源有關，本研究選取的病例對象均來源于專家門診，其中包括較多的難治性雙相情感障礙和癥狀不典型的患者，入組的177例患者中，36例伴有混合特征，53例有過快速循環發作，51例伴有共病現象，17例診斷為其他特定的雙相及相關障礙。

本研究顯示雙相情感障礙患者最易被誤診為抑郁癥，誤診率高達70.6%，該結果與國外文獻相似[2,10]。原因可能與雙相情感障礙本身的疾病發作特點有關，尤其是患者首次發作表現為抑郁發作，而沒有明確的躁狂或輕躁狂發作[2,11]。在雙相情感障礙的整個病程中，抑郁發作明顯多于躁狂或輕躁狂發作[12]，尤其是雙相II型障礙患者，他們大部分的時間都是處于抑郁相[13]，使得臨床診斷更加困難。本研究誤診組中以抑郁發作起病的患者更多，并且抑郁發作次數明顯多于躁狂發作次數，故導致臨床確診時間延長，誤診率增加。

雙相情感障礙患者很多情況下被誤診為單相抑郁，還與臨床醫師或患者對躁狂和輕躁狂癥狀認識不足相關，有研究顯示輕躁狂狀態往往被臨床醫生或患者本人誤認為是抑郁障礙好轉或治愈的跡象，忽略了其惡化病程的風險，故而導致誤診[14,15]。本研究結果顯示誤診組患者的HCL-32評分更低，同樣證實了以上觀點。

本研究結果還顯示，雙相情感障礙患者被誤診為精神分裂癥的有20.6%，并且誤診組136例患者中有一半以上的患者伴有精神病性癥狀，尤其是在抑郁發作時，可見精神病性癥狀的存在增加了誤診為精神分裂癥的風險。國外報道[16]61.5%的伴有精神病性癥狀的雙相情感障礙患者在首次接受治療的時候被誤診為其他精神障礙。并且雙相情感障礙患者在抑郁發作時，45%的患者會出現幻覺或妄想等精神病性癥狀[17]。有研究顯示[18]，在抑郁癥患者中，精神病性癥狀是雙相情感障礙的重要危險因素之一，甚至可以作為預示抑郁癥患者是否是雙相情感障礙的“預測因子”。

本研究中誤診為強迫癥的患者有15.4%，誤診為焦慮癥的有6.6%，誤診為人格障礙的有1.5%。這些患者的誤診原因可能與雙相情感障礙的共病有關。在雙相情感障礙中，共病現象非常常見，本研究顯示誤診組中有1/3的患者存在共病情況，明顯多于確診組，可見共病的存在可能會掩蓋情感癥狀，導致了誤診率的增加。一項Meta分析[8]指出雙相情感障礙共病焦慮障礙的發生率為42.7%，其中共病強迫癥的為10.7%；另一項針對64篇相關文獻[9]的系統性回顧中指出雙相情感障礙伴發強迫的發生率在11%-21%，共病導致臨床癥狀的復雜或不典型，增加了臨床誤診率，并導致治療困難。

在診斷分型方面，本研究顯示兩組差異無統計學意義，但誤診組患者診斷為其他特定的雙相及相關障礙稍多于確診組，這可能也是導致誤診的原因之一，這類患者的輕躁狂或躁狂發作癥狀不符合病程標準，比如輕躁狂發作僅持續2-3天；或符合輕躁狂發作的病程標準，但未滿足其癥狀標準。臨床上更難以被早期識別和正確診斷。然而，本研究在臨床經驗豐富的專家門診中開展，可能對該類型雙相情感障礙的識別能力較強，識別率更高。

表2. 雙相情感障礙誤診組和確診組臨床特征的比較

4.2 研究局限

本研究為橫斷面和回顧性研究，臨床資料的收集主要來源于查閱既往病歷和直接向患者及至少1位患者的直系親屬詢問既往發作情況，雖然研究中為保證病史資料的完整性，對每位入組患者至少隨訪兩次，仔細詢問病史，但仍不能保證患者和家屬對既往病史提供的絕對完整，尤其是病史較長、反復發作的患者，對每次發作的時間和表現不能完全回憶。

本研究的樣本來源于對情感障礙診治經驗豐富的精神科專家門診，其診斷及鑒別診斷較規范，患者的依從性較好，治療的中斷率低，隨訪的脫落率較低，有利于隨訪及研究的開展。但本研究樣本來源較單一，未涉及其他診療機構的患者，并且樣本量有限，未涵蓋普通門診中雙相情感障礙的診治情況，故今后需要在中國精神科門診中更廣范圍、更大樣本的研究進一步探討雙相情感障礙的誤診現狀。

4.3 研究意義

雙相情感障礙由于誤診和漏診，導致臨床癥狀不能有效控制，病情呈反復發作趨勢，出現更多的混合狀態和快速循環發作[19]，增加了自殺風險[20]，導致住院次數增加和疾病負擔增加[21]。這也可以解釋為什么本研究中誤診組患者住院比率更高、住院次數更多。因此，早期明確診斷有利于適當和及時的治療，有利于病人功能的最大恢復，正確診斷和治療進行得越早，患者痊愈的機會就越大。

表3. 雙相情感障礙誤診組和確診組診斷及藥物治療情況的比較

表4.雙相情感障礙誤診組和確診組躁狂、抑郁發作次數的比較

但由于診斷的復雜性, 任何醫生都可能在橫斷面的診斷中犯錯誤。本研究探討了門診雙相情感障礙誤診和漏診的原因，對臨床工作者有一定的指導作用。為防止雙相情感障礙的誤診，臨床醫師應對患者進行全面深入地臨床檢查，充分重視情感癥狀，仔細識別輕躁狂癥狀，從抑郁癥的臨床癥狀中尋找雙相情感障礙的診斷線索，特別是病史的采集時應詢問既往有無輕躁狂或躁狂的發作，對疑似有輕躁狂發作的患者應使用情緒障礙問卷等篩查工具，加強雙相情感障礙的識別，從而避免或減少雙相情感障礙的誤診和漏診。

其次，臨床醫生要加以識別精神病性癥狀與情感癥狀，尤其對伴有精神病性癥狀的抑郁癥患者要加以重視，同時考慮到雙相情感障礙共病情況明顯，臨床醫生要加強對共病的識別，避免或減少雙相情感障礙的誤診和漏診。從而對雙相情感障礙患者進行及時規范的治療，最大程度地改善其近期、遠期療效和生存質量。

資金來源

上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心資助課題（編號：2016-YJ-12）；上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心資助課題（編號：2014-YL-04）；國家科技支撐計劃項目（編號：2012BAI01B04）

利益沖突

無。

倫理審批

該研究已通過上海市倫理委員會審批。

知情同意

有。

作者貢獻

沈輝：科研設計、數據統計、論文書寫

張莉：病歷搜集、量表評估

徐初琛：病歷搜集、量表評估、文獻查閱

陳美娟：科研指導

方貽儒：科研指導

1. Hirschfeld RM, Lewis L, Vornik LA. Perceptions and impact of bipolar disorder: how far have we really come? Results of the national depressive and manic-depressive association 2000 survey of individuals with bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2003; 64(2): 161-74

2. Baldessarini RJ, Tondo L, Baethge CJ, Lepri B, Bratti IM.Effects of treatment latency on response to maintenance treatment in manic-depressive disorders. Bipolar Disorder.2007; 9(4): 386–393. doi: http://dx.doi.org/10.1111/j.1399-5618.2007.00385.x

3. Young AH. Bipolar disorder: diagnostic conundrums and associated comorbidities. J Clin Psychiatry. 2009; 70(8):e26. doi: http://dx.doi.org/10.4088/JCP.7067br6c

4. Smith DJ, Griffiths E, Kelly M,Hood K, Craddock N,Simpson SA. Unrecognised bipolar disorder in primary care patients with dression. Br J Psychiatry. 2011; 199(1): 49-56.doi: http://dx.doi.org/10.1192/bjp.bp.110.083840

5. Altamura AC, Goikolea JM. Differential diagnoses and management strategies in patients with schizophrenia and bipolar disorder. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008; 4(1): 311-317

6. Meyer F, Meyer TD. The misdiagnose is of bipolar disorder as a psychotic disorder:some of its causes and their influence on therapy. Affect Disord. 2009; 112(1-3): 174-183. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2008.04.022

7. Altamura AC, Buoli M, Albano A, Dell’Osso B. Age at onset and latency to treatment (duration of untreated illness)in patients with mood and anxiety disorders: a naturalistic study. Int Clin Psychopharmacol. 2010; 25(3): 172-179. doi:http://dx.doi.org/10.1097/YIC.0b013e3283384c74

8. Nabavi B, Mitchell AJ, Nutt D. A Lifetime Prevalence of Comorbidity between Bipolar Affective Disorder and Anxiety Disorders: A Meta-analysis of 52 Interviewbased Studies of Psychiatric Population. Ebiomedicine.2015; 2 (10): 1404-1419. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ebiom.2015.09.006

9. Amerio A, Odone A, Liapis CC, Ghaemi SN. Diagnostic validity of comorbid bipolar disorder and obsessivecompulsive disorder: a systematic review. Acta Psychiatr Scand. 2014; 129(5): 343-358. doi: http://dx.doi.org/10.1111/acps.12250

10. Smith DJ, Griffiths E, Kelly M, Hood K, Craddock N, Sharon A. Simpson. Unrecognized bipolar disorder in primary care patients with depression. Br J Psychiatry. 2011; 199(1): 49-56. doi: http://dx.doi.org/10.1192/bjp.bp.110.083840

11. Goodwin FK, Jamison KR, Ghaemi SN. Manic-Depressive Illness: Bipolar Disorders and Recurrent Depression, 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2007

12. Judd LL, Schettler PJ, Akiskal HS, Maser J, Coryell W, Solomon D, et al. Long-term symptomatic status of bipolar I vs. bipolar II disorders. Int J Neuropsychopharmacol. 2003; 6(2): 127–137. doi: http://dx.doi.org/10.1017/S1461145703003341

13. Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. “Cade’s disease”and beyond: misdiagnosis, antidepressant use, and a proposed definition for bipolar spectrum disorder. Can J Psychiatry. 2002; 47: 125–134. doi: http://dx.doi.org/10.1177/070674370204700202

14. He H, Xu G, Sun B, Ouyang H, Dang Y, Guo Y, et al. The use of 15-point hypomanic checklist in differentiating bipolar I and bipolar II disorder from major depressive disorder.Gen Hosp Psychiatry. 2014; 36: 347-351. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2013.12.008

15. Hoertel N, Le Strat Y, Limosin F, Dubertret C, Gorwood P.Prevalence of subthreshold hypomania and impact on internal validity of RCTs for major depressive disorder: Results from a national epidemiological sample. PLoS One. 2013; 8(2):e55448. doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0055448

16. Altamura AC, Buoli M, Caldiroli A, Caron L, Cumerlato Melter C, Dobrea C, et al. Misdiagnosis, duration of untreated illness (DUI) and outcome in bipolar patients with psychotic symptoms: A naturalistic study. J Affect Disord. 2015; 182: 70–75. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2015.04.024

17. Brugue E, Colom F, Sanchez-Moreno J, Cruz N, Vieta E. Depression subtypes in bipolar I and II disorders.Psychopathology. 2008; 41: 111–114. doi: http://dx.doi.org/10.1159/000112026

18. Salvatore P, Baldessarini RJ, Khalsa HM, Amore M, Di Vittorio C, Ferraro G, et al. Predicting diagnostic change among patients diagnosed with first-episode DSM-IVTR major depressive disorder with psychotic features. J Clin Psychiatry. 2013; 74(7): 723-731. doi: http://dx.doi.org/10.4088/JCP.12m08328

19. Schneck CD, Miklowitz DJ, Miyahara S, Araga M,Wisniewski S, Gyulai L, et al. The prospective course of rapid-cycling bipolar disorder: findings from the STEP-BD.Am J Psychiatry. 2008; 165(3): 370–377. doi: http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.05081484

20. Altamura AC, Dell’Osso B, Berlin HA, Buoli M, Bassetti R, Mundo E. Duration of untreated illness and suicide in bipolar disorder:a naturalistic study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2010; 260(5): 385-391. doi: http://dx.doi.org/10.1007/s00406-009-0085-2

21. Valenti M, Pacchiarotti I, Bonnin CM, Rosa AR, Popovic D, Nivoli AM, et al. Risk factors for antidepressantrelated switch to mania. J Clin Psychiatry. 2012; 73(2):e271-e2716. doi: http://dx.doi.org/10.4088/JCP.11m07166