麻風(fēng)誤診原因分析

楊 玲 許 速 金艷霞 黃 檸

近年來(lái)麻風(fēng)發(fā)病率顯著降低，一些青年皮膚科醫(yī)師或非皮膚科醫(yī)師對(duì)麻風(fēng)的認(rèn)識(shí)程度也逐漸下降，致臨床上時(shí)有麻風(fēng)誤診或漏診的情況。現(xiàn)報(bào)道3例近年來(lái)轉(zhuǎn)診至我科或我科接診的麻風(fēng)，闡述其診斷過(guò)程，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有助于今后進(jìn)一步提高麻風(fēng)診斷水平。

臨床資料病例1，男，37歲[1]。因鼻塞3年長(zhǎng)期就診于耳鼻喉科，診斷為“鼻竇炎”并予相關(guān)治療。近1年來(lái)漸出現(xiàn)面部浮腫、脫毛伴軀干、四肢反復(fù)起紅斑，故來(lái)我科就診，1年余前自覺(jué)出汗較平時(shí)減少。皮膚科情況：顏面、雙瞼皮膚光滑、潮紅、輕度浮腫，眉毛、睫毛及面部毳毛基本脫落，鼻毛稀少(圖1)；軀干散在大小不等、形狀各異的淡紅斑，部分呈環(huán)狀；四肢散在黃豆至蠶豆大淡褐色色素沉著斑；雙足背皮膚干燥、脫屑，痛覺(jué)及觸覺(jué)缺失。取軀干處紅斑進(jìn)行組織病理學(xué)檢查：表皮萎縮，真皮上部有“無(wú)浸潤(rùn)帶”，真皮內(nèi)有大量泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)，皮損涂片抗酸染色可見(jiàn)大量抗酸桿菌(圖3)。診斷瘤型麻風(fēng)(多菌型)。明確診斷后患者轉(zhuǎn)至云南省疾病控制中心接受治療，1個(gè)月后電話隨訪，軀干皮損消退，鼻塞癥狀好轉(zhuǎn)。

病例2，女，18歲。因足部燙傷后潰瘍不愈合半年余，一直在當(dāng)?shù)卦\所換藥治療，療效欠佳，患者要求行潰瘍處“植皮手術(shù)”而就診于骨科，并由骨科轉(zhuǎn)診至我科。經(jīng)追問(wèn)病史，患者訴近2年來(lái)冬季用熱水袋取暖時(shí)常發(fā)生雙小腿或足部皮膚燙傷。皮膚科情況：右側(cè)眉毛稀疏(圖4)，四肢皮膚干燥、脫屑，雙小腿及足背散在不規(guī)則形、邊界不清的淡褐色色素沉著斑(為既往燙傷愈合后所致)，雙足底及足緣處見(jiàn)2處鴿蛋大、類橢圓形潰瘍，表面覆黑色厚痂。雙下肢溫?zé)岣忻黠@下降。鼻腔拭子涂片示抗酸桿菌(+++)(圖5)。診斷瘤型麻風(fēng)(多菌型)。

病例3，男，42歲。因軀干、四肢起丘疹、結(jié)節(jié)半年余，無(wú)自覺(jué)癥狀，曾多次就診于當(dāng)?shù)仄つw科，診斷為“接觸性皮炎”，給予抗敏藥物口服及外用治療，因癥狀緩解不明顯且皮疹持續(xù)增多，故來(lái)我院就診。皮膚科情況：軀干、四肢散在綠豆至蠶豆大淡紅色或黃紅色丘疹或結(jié)節(jié)，表面光滑似有光澤感，部分頂端有凹陷(圖6)。初診“環(huán)狀肉芽腫”。取臂部丘疹組織病理學(xué)檢查示：真皮下見(jiàn)結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)團(tuán)塊，由致密的梭形或多角形組織細(xì)胞密集構(gòu)成，細(xì)胞排列成束，互相交織成渦紋狀或車輪狀(圖7)。皮損涂片抗酸染色見(jiàn)大量抗酸桿菌，可見(jiàn)菌球(圖8)。診斷組織樣麻風(fēng)瘤(多菌型)。

圖1 病例1顏面、雙瞼皮膚光滑、潮紅、輕度浮腫，眉毛、睫毛及面部毳毛基本脫落圖2 病例1皮損組織病理學(xué)檢查示表皮萎縮，真皮上部“無(wú)浸潤(rùn)帶”，真皮內(nèi)大量泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×400)圖3 病例1皮損組織病理學(xué)示：抗酸染色見(jiàn)大量抗酸桿菌(×200)

圖4 病例2顏面部皮膚干燥，左眉稀疏 圖5 病例2鼻腔拭子涂片示抗酸桿菌+++(×100)

圖6 病例3胸腹部散在綠豆至蠶豆大淡紅色或黃紅色丘疹或結(jié)節(jié)，部分有光澤感圖7 病例3皮損組織病理：真皮內(nèi)大量梭形及多角形組織細(xì)胞密集浸潤(rùn)，相互交織成渦紋狀(HE，×100)圖8 病例3皮損組織病理：抗酸染色見(jiàn)大量抗酸桿菌及菌球(×200)

討論麻風(fēng)是由麻風(fēng)分枝桿菌引起的一種慢性傳染病，主要侵犯人的皮膚和周圍神經(jīng)。根據(jù)麻風(fēng)患者對(duì)麻風(fēng)桿菌的反應(yīng)能力將麻風(fēng)分為結(jié)核樣型(TT)、界線類偏結(jié)核樣型(BT)、中間界線類(BB)、界線類偏瘤型(BL)、瘤型(LL)以及未定類(I)麻風(fēng)。麻風(fēng)的皮損表現(xiàn)包括淺色斑、紅斑、丘疹或斑塊等，可伴麻木、閉汗、皮膚干燥、脫毛等癥狀，神經(jīng)損害表現(xiàn)包括痛溫覺(jué)、淺感覺(jué)障礙及周圍神經(jīng)(多為尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、耳大神經(jīng)等)粗大等癥狀，晚期可導(dǎo)致不可逆性的肌肉萎縮、畸殘等。因此，麻風(fēng)的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是及時(shí)中斷傳染和防治畸殘的關(guān)鍵[2]。

自1981年我國(guó)政府制訂的在20世紀(jì)末實(shí)現(xiàn)基本消滅麻風(fēng)的目標(biāo)，麻風(fēng)患者逐年減少，青年醫(yī)生對(duì)麻風(fēng)的認(rèn)知度也在逐漸降低，臨床上可能出現(xiàn)誤診誤治的情況[3-5]。回顧分析3例麻風(fēng)患者的診療過(guò)程，具有如下特點(diǎn)：(1)“主訴”具有多樣性，病例①、②由于本人的不自知，初診時(shí)未選擇皮膚科，雖然這兩例患者均具有特別典型或比較典型的麻風(fēng)癥狀(紅斑、脫毛、麻木、感覺(jué)障礙等)，但首診醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)欠缺而忽略了上述典型癥狀；病例③盡管初診在皮膚科，但皮損極不典型，且不伴麻木、感覺(jué)障礙等典型的神經(jīng)損害癥狀，故未考慮到本病。(2)例②具有典型的麻風(fēng)臨床癥狀，鼻腔黏膜涂片查抗酸桿菌(+++)，但可能存在污染菌，故該檢查并非診斷“麻風(fēng)”的有效依據(jù)，這也是例②在診斷上的欠缺之處，只有皮損涂片查菌及組織病理才是確診麻風(fēng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。三例麻風(fēng)的診治對(duì)臨床工作有如下啟發(fā)：(1)機(jī)體具有復(fù)雜的生理或病理環(huán)境，對(duì)臨床癥狀的分析要具有全局性；(2)詳細(xì)詢問(wèn)并認(rèn)真分析病史，仔細(xì)查體，盡可能全面尋找診斷依據(jù)；(3)重視組織病理檢查，有時(shí)能夠達(dá)到事半功倍的效果；(4)重視皮損查找抗酸桿菌，能在短期內(nèi)得到臨床依據(jù)。總之，皮膚科醫(yī)生仍需全面掌握麻風(fēng)的診斷依據(jù)及鑒別診斷，非皮膚科醫(yī)生在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一些不能用單一專科系統(tǒng)的病理生理基礎(chǔ)進(jìn)行解釋的臨床癥狀或體征時(shí)，應(yīng)具備能夠綜合分析疾病、必要時(shí)與相關(guān)科室進(jìn)行溝通。

[1] 楊玲,何國(guó)強(qiáng),黃檸,等.長(zhǎng)期誤診為鼻竇炎的瘤型麻風(fēng)一例[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(8):684-685.

[2] 趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].3版.南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2010.466-484.

[3] Mandal BC, Bandyopadhyay G. Leprosy mimicry of lupus vulgaris and misdiagnosis of leprosy--a case report[J]. Indian J Lepr,2012,84(1):23-25.

[4] 鄭水龍,張連華,金光杰,等.江蘇省2011-2015年麻風(fēng)誤診情況分析[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2016，32(12): 727-729.

[5] 李文雙,李紅賓,強(qiáng)明月,等.界線類偏瘤型麻風(fēng)伴I型麻風(fēng)反應(yīng)誤診1例[J].疑難病雜志， 2017，16(3): 305.