色素性蕈樣肉芽腫一例

王菲菲 于瑞星 臧小慧 白彥萍 鄭占才

臨床資料患者，男，60歲。軀干、四肢皮膚色素沉著伴瘙癢1年余，并發紅色斑塊1個月。患者1年前無明顯誘因于腹部出現網格狀黑褐色色素沉著，瘙癢明顯，就診于我科門診，給予撲爾敏、外用藥物(具體用藥不詳)治療，瘙癢未見明顯改善，后皮疹逐漸擴展至背部及四肢，1個月前背部出現多發紅色斑塊伴瘙癢明顯，遂于2016年8月3日就診于我科。既往高血壓，糖尿病，慢性腎功能不全等病史，平時規律口服藥物治療，血壓、血糖控制良好。

體檢：一般情況可，左腋下可觸及一花生大腫大淋巴結，無壓痛，移動度可，心、肺、腹均未見異常。皮膚科查體：軀干及四肢彌漫性網紋狀黑褐色色素沉著，皮膚干燥粗糙，背部及雙大腿外側局部皮損肥厚；軀干部可見多發紅色斑塊，邊界模糊不清，表面少許鱗屑(圖1)。

輔助檢查：血常規示中度貧血，尿便常規、肝腎功正常，外周血涂片未見異常，胸片、心電圖、腹部CT、PET-CT未見異常；淺表淋巴結超聲提示：雙側頸部和腋窩淋巴結可見，左腋窩最大：2.5 cm×0.46 cm。皮損組織病理檢查：表皮角化過度，伴表皮突消失或局灶不規則下延，表皮內局灶淋巴細胞浸潤聚集，細胞周圍可見空暈，基底層液化伴色素失禁，真皮淺層淋巴細胞帶狀浸潤，免疫組化提示炎細胞以T細胞為主，未見免疫表型缺失，局灶少許T細胞向上進入表皮，免疫組化提示：CD20(散在個別+)， CD3(較多+)， CD30(散在個別+)，CD4(較多+)，CD8(+)，CD7(較多+)，CD5(較多+)，CD2(較多+)，CD56(散在個別+)(圖2)。TCR基因重排陰性。

圖1 a、b軀干彌漫性網紋狀黑褐色色素沉著，可見散在多發的紅色斑塊，表面少許鱗屑；背部局部皮損肥厚圖2 a:表皮角化過度伴表皮突消失，異形淋巴細胞移入表皮形成Pautrier微膿腫，基底層局灶散在個別噬黑素細胞，真皮淺層可見淋巴細胞呈帶狀浸潤(HE×200)；2b-e: CD3(較多+),CD4(較多+), CD8(+)，CD20(散在個別+)(免疫組化×100)

診斷：色素增加性蕈樣肉芽腫(IB期)。

治療：參照EORTC 2006年制定的蕈樣肉芽腫治療方案[1]，結合本例患者分期，給予局部外用0.025%維A酸，每晚1次，鹵米松，每早1次；窄波UVB，隔日1次。隨訪2個月后，患者軀干彌漫性網紋狀黑褐色色素沉著較前變淡，背部局部皮損較前變薄。

討論蕈樣肉芽腫(Mycosis Fungoides, MF)是一種常見的皮膚T細胞淋巴瘤，經典的MF傳統上分為紅斑期、斑塊期和腫瘤期，但MF早期臨床表現缺乏特異性，且部分MF可出現臨床變異，如色素、皮疹形態改變，進一步增加了MF的診斷難度。因此組織病理學及免疫組化檢查是MF的主要診斷依據。

MF的三期表現在組織病理學上存在不同程度的差異，其中斑片期和斑塊期往往出現重疊，其常見的病理學表現為：(1)親表皮現象，淋巴樣細胞在表皮基底層呈列兵樣排列，細胞周圍有暈，在表皮內可出現Pautrier微膿腫，(2)真皮淺層淋巴細胞苔蘚樣浸潤[2]。在免疫組化方面，MF通常以克隆性增殖的CD4+T細胞為主，偶可見到CD8+或CD4-CD8-雙陰的T細胞表型[3]。

色素增加性MF是一種臨床少見的變異性，其病理學表現是在經典MF病理特點的基礎上出現色素增加和顯著的真皮噬黑素細胞[3]。目前關于MF出現色素增加的發病機制仍不清楚，Pavlovsky等[3]認為，色素增加性MF主要細胞表型為CD8+T細胞，推測其機制可能為CD8+腫瘤細胞具有較強的細胞毒性，并且通過影響其臨近的黑素細胞及角質形成細胞，導致界面改變，出現色素失禁，在本病例中，免疫組化提示CD4+、CD8+，但CD4+T細胞多于CD8+T細胞。Yamamoto等[5]發現，肥大細胞在部分色素增加性MF中增加，Kondo等[6]報道的1例色素增加性MF同樣發現肥大細胞在皮損區明顯增多。但在本病例中，免疫組化提示以CD4+T細胞表型為主，且未在皮損區發現肥大細胞，因此，關于色素增加性MF發病機制仍需要進一步探討。

本病例中，患者既往慢性腎功能不全病史，長期口服金水寶改善腎功能，未正規口服藥物控制血壓、血糖。查閱文獻，慢性腎功能常見皮膚并發癥為瘙癢，未見皮膚異色病例報道，且患者自發病以來所服用藥物，亦未見引起皮膚異色病樣改變報道，因此結合患者臨床表現、病理及免疫組化表現支持色素增加型MF診斷。同時患者淺表淋巴結超聲提示雙側頸部和腋窩淋巴結可見，為除外淋巴結轉移，建議患者進一步行淋巴結活檢明確病情，患者拒絕，遂行PET-CT檢查，未見轉移。患者自出院后一直進行隨訪，到目前為止，患者皮損顏色較前變淡變薄(圖3)且未發現明確轉移征象。本例患者由于臨床表現及皮損形態缺乏特異性，以及在治療過程中未積極行皮膚組織病理檢查，導致該病未能早期診斷及治療。因此在臨床中當患者出現缺乏特征性的紅斑、皮損異色病樣改變，伴瘙癢明顯，且常規治療無效時，應考慮色素增加性MF可能，必要時早期多次行皮膚組織病理檢查，避免誤診及漏診。

[1] Trautinger F, Knobler R, Willemze R, et al. EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sezary syndrome[J]. Eur J Cancer，2006，42(8):1014-1030.

[2] Whittaker SJ. Cutaneous lymphomas and lymphocytic infiltrates. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, et al. Rook's Textbook of Dermatology[M]. 8th ed. Oxford: Blackwell Science Ltd,2010.51.1-51.13.

[3] Pavlovsky L, Mimouni D, Amitay-Laish I, et al. Hyperpigmented mycosis fungoides: An unusual variant of cutaneous T-cell lymphoma with a frequent CD8+phenotype[J]. J Am Acad Dermatol，2012，67:69-75.

[4] Pai VV, Kikkeri NN, Athanikar SC, et al. Hyperpigmented mycosis fungoides with ecthyma gangrenosum[J]. Indian J Cancer， 2015，52(1):79-80.

[5] Yamamoto T, Katayama I, Nishioka K. Role of mast cell and stem cell factor in hyperpigmented mycosis fungoides[J]. Blood， 1997，90:1338-1340.

[6] Kondo M, Igawa K, Munetsugu T, et al. Increasing numbers of mast cells in skin lesions of hyperpigmented mycosis fungoides with large-cell transformation[J]. Ann Dermatol，2016，28(1):115-116.