床尾抬高角度對神經重癥機械通氣老年病人腹內壓的影響

趙倩 童孜蓉 朱凌云 楊蕾 岳震 許高顯 畢立清

神經重癥病人在無禁忌證的情況下床頭抬高是病人的“黃金體位”,早有研究指出,神經外科床頭抬高30°能有效降低顱內壓(intracranial pressure,ICP),維持有效灌注壓[1]。同時,2018年相關指南[2]中明確指出:對于機械通氣病人,在無禁忌證情況下應床頭抬高30°～45°,以預防呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生。結合上述,床頭抬高30°不僅能維持合適的ICP,還是預防VAP的最佳體位[3]。眾所周知,床頭抬高后由于重力作用會出現病人身體下滑,導致體位改變,從而影響床頭抬高的目的達成。為了防止此現象,臨床醫護都會將床尾抬高以抵抗重力下滑現象,但臨床上床尾抬高角度沒有固定標準。有些醫護為了防止下滑,會將床尾抬得過高,使病床形成夾角,導致病人腹部受到擠壓。尤其是老年機械通氣病人常并發腹脹等并發癥,若腹部再受到擠壓可導致腹內壓(IAP)持續進行性升高,從而引起更嚴重的并發癥,甚至發生多系統器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。為了規范臨床上床尾抬高角度大小,減少老年神經重癥機械通氣病人IAP增高并發癥,故進行本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京醫科大學第一附屬醫院、江蘇大學附屬人民醫院、常州市第四人民醫院2021年3月至2022年7月收治的神經重癥機械通氣病人77例,根據收治順序隨機分為10°組(25例)、15°組(26例)、20°組(26例),并給予相應的床尾抬高角度。3組受試者年齡、性別、基線平臥位IAP和格拉斯哥(GCS)評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組受試者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)機械通氣時間≥48 h;(3)無床頭抬高禁忌證;(4)無胸腹部疾病、手術、創傷等;(5)無下肢骨折、牽引、手術、創傷等床尾抬高禁忌證;(6)基線平臥位IAP<7 mmHg;(7)持續尿管引流。排除及退出標準:(1)生命體征不穩定;(2)中途病情變化、連續3次平臥位IAP>12 mmHg;(3)自愿退出、數據收集中斷者;(4)存在腹脹、便秘等并發癥;(5)需要俯臥位通氣病人;(6)腰椎穿刺、枕骨大孔疝者。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組:小組設督導1名,為工作29年的危重癥專科護士長;組長1名,為工作20年的神經外科護理專科護士;組員若干名,為工作5年以上的護理組長或臨床骨干。所有組員培訓相關知識,并對IAP測量方法標準化,討論制定IAP記錄表。

1.2.2 IAP測量方法:臨床上通過測量膀胱壓(UBP)得出IAP。UBP的測量方法:由于神經重癥病人的特殊性,將床頭抬高30°進行測定;測量前膀胱排空,夾閉尿管,將生理鹽水50 mL經尿管注入膀胱,注入時間>1 min,生理鹽水溫度37～40 ℃;打開測壓管與尿管相通,測壓管上提與骨盆壁呈90°角,以恥骨聯合為零點,在病人呼氣末讀取從零點至最高點的數值,將讀數單位cmH2O轉換為mmHg(1 cmH2O=0.74 mmHg)并記錄,整個過程嚴格遵守無菌操作原則[4]。IAP分級:0級,IAP<12 mmHg;Ⅰ級,IAP為12～<16 mmHg;Ⅱ級,IAP為16～<21 mmHg;Ⅲ級,IAP為21～25 mmHg;Ⅳ級,IAP>25 mmHg。

1.3 觀察指標 在病人平靜、未做任何刺激操作治療時(一般在中午12點)測量床尾放平時的IAP數值,休息30 min后,按照分組分別測量各組床尾抬高后的IAP數值,連續測量1周。

2 結果

連續7 d,床尾抬高10°與床尾放平時的IAP差異均無統計學意義(P>0.05),床尾抬高15°和20°的IAP均顯著高于床尾放平時(P<0.01)。見表2。

表2 連續7 d床尾抬高不同角度的IAP與床尾放平時比較(mmHg)

3 討論

病人體位管理是臨床護理工作中一項重要的基礎操作,神經外科病人本身的“黃金體位”就是要床頭抬高,而且對于使用呼吸機的病人,為了預防VAP更注重體位的有效性。床頭抬高后因為重力作用,病人身體下滑,不能滿足有效體位,而且增加皮膚的剪切力和摩擦力,病人容易發生壓力性損傷,臨床上護士都會將床尾抬高以抵抗重力作用。而臨床上使用呼吸機的病人往往有腹脹等并發癥,同時,老年病人抵抗力差、耐受力差,更容易發生不良并發癥影響預后,所以需要護士更加規范地執行操作。然而目前臨床上有大量指導床頭抬高的指南和規范,缺乏指導床尾抬高的相關規范。

本研究顯示,床尾抬高10°與床尾放平時的IAP比較,差異無統計學意義(P>0.05),而床尾抬高15°和20°的IAP顯著高于床尾放平時(P<0.05),而且15°組病人的IAP值多在10 mmHg以內,IAP分級屬于0級,對于重癥病人來說尚在可接受范圍內。蔣仕銀等[5]以60例ICU使用呼吸機病人作為研究對象,分別測平臥位,床頭抬高30°、45°時的UBP,結果顯示平臥位與30°體位的UBP差異沒有統計學意義,而床頭抬高45°時的UBP明顯高于平臥位及30°體位,說明45°體位對于使用呼吸機的病人來說,其IAP升高的可能性更大。故臨床上在床頭抬高30°的情況下,床尾禁止抬高≥20°;不主張床尾抬高15°,只能是必要時;而床尾抬高10°是比較安全的體位。

本研究也存在一定不足,本研究主要針對神經重癥且床頭抬高30°的病人,對于其他重癥病人缺乏指導意義。因此,如何減少病人因為床頭抬高引起的相關并發癥仍然需要不斷探索。