臂叢神經阻滯復合全身麻醉在肩關節鏡手術中的應用價值

喻惠芬

（南昌市洪都中醫院麻醉科，江西 南昌 330008）

近年來，肩關節鏡手術因具有創傷小、安全、術后疼痛輕、住院時間短等優點在骨科手術中得到了廣泛的應用。由于手術體位、手術方式的特殊性，手術對患者的呼吸循環功能有一定的影響，所以對麻醉的要求也有所提高[1]。全身麻醉是現目前該類手術采用最多的麻醉方式，但是隨著深入的對疼痛機理研究，臂叢神經阻滯在臨床肩關節鏡手術的優勢得到了人們關注[2]。為進一步提高肩關節鏡手術患者麻醉管理的科學性，探討臂叢神經阻滯復合全身麻醉在術中的應用價值，本研究選擇100例肩關節鏡手術患者，經分組后分別采用了兩種不同的麻醉方法，比較了撥管時間、麻醉藥物的使用劑量與患者對蘇醒期的滿意情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年2月～2017年4月收診的100例肩關節鏡手術患者。納入標準[3]：術前被診斷為肩袖撕裂，ASAⅠ～Ⅱ級，已排除嚴重心、肺、腦合病癥，同時排除肝功能異常及凝血功能異常患者。按照到院就診的先后順序隨機分為聯合組和全麻組，各50例。聯合組中有患者男30例，女20例，年齡18～60歲；體質量（61.00±15.21）kg；手術時間70～100 min。全麻組患者男28例，女22例，年齡18～62歲；體質量（59.00±16.09）kg；手術時間85～120 min。兩組患者的性別、年齡、體質量及手術時間比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入室后均先開放外周靜脈，給予阿托品0.3 mg（浙江浙北藥業有限公司生產，國藥準字H20090132）靜脈注射，常規方式監測心電圖、血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、健側橈動脈有創動脈。

1.2.1 全麻組 采用2～3μg/kg芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H20113508），2 mg/kg丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H20123138），0.6 mg/kg羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司生產，國藥準字H20093186）為麻醉誘導。進入氣管插入后，妥善連接麻醉機進行通氣。控制潮氣量（6～8 ml/kg）和呼吸頻率（12次/min），吸呼比1∶2，予以吸入七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司生產，國藥準字H20070172）及每小時0.5～6μg/kg持續泵入瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字H20030199）進行麻醉維持。手術過程中間斷性給予羅庫溴銨0.6 mg/kg來進行控制性降壓。平均脈動壓維持在60～70 mmHg。當收縮壓大于110 mmHg時，間斷給予烏拉地爾（10 mg）進行控制。結束關節鏡檢查時在停止吸入七氟烷，開始手術時在停用瑞芬太尼。兩組患者完成手術后，都予以靜脈輸入0.03～0.05μg/（kg·h）劑量舒芬太尼。

1.2.2 聯合組 聯合組在全麻醉組基礎上予以臂叢神經阻滯復合全身麻醉。給予0.15%羅哌卡因15 ml（廣東順峰藥業有限公司生產，國藥準字H20050325），10 min后觀察臂叢神經阻滯效果。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組研究對象，比較兩組患者的手術時間、拔管時間、鎮痛藥物瑞芬太尼的使用劑量、患者及家屬對手術蘇醒期間滿意情況。以10分為標準。很滿意（9～10分），基本滿意（6～8分），一般（4～5分），不滿意（3分及以下）。總滿意度=（很滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS 19.0統計軟件處理，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮痛藥物劑量與撥管時間比較 聯合組鎮痛藥物瑞芬太尼用量為（0.032±0.004）mg，顯著比全麻組（0.047±0.020）mg用量少，差異有統計學意義（t=25.000 0，P＜0.05）。聯合組拔管時間為（7.5±3.1）min，顯著少于全麻組（10.2±5.1）min，差異有統計學意義（t=2.706 6，P＜0.05）。

2.2 兩組患者對蘇醒期的滿意度的比較 聯合組滿意度為96.0%，全麻組為70.0%。聯合組滿意度顯著高于全麻組，差異具有顯著統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者對蘇醒期滿意情況比較（n）

3 討論

全麻是肩關節鏡經典的麻醉方式，止痛效果主要是通過局麻藥物的滲透及靜脈給藥，主要具有手術傷口小、傷害小、恢復快、術后感染少等優點，而這一麻醉方法的不足之處在于術中鎮痛藥物用量較大，延長了患者的撥管時間，不利于患者術后的蘇醒[4]。臂叢神經阻滯則具有操作方法簡單，操作方便，易于掌握的特點。但是采取臂叢神經阻滯麻醉，其效果不夠肯定，會出現神經阻滯不全的現象，使該麻醉方式在肩關節手術中受到一定的限制[5]。另一方面 ，臂叢神經阻滯可以為肩關節手術提供了較好的陣痛和肌肉松弛作用。一般半坐臥式“海灘椅”這種體位適合手術切口，為肩關節手術經常采用的方式，但由于頭部過度向對側偏對臂叢神經會造成損傷[6]。肩部手術不能上止血帶，需要在一定范圍內控制降壓減少出血，所以需要固定頭部。研究表明，神經阻滯復合全身麻醉可以提前阻止外周損傷沖動向中樞的傳輸，有預先鎮痛作用，能有效降低患者的應激反應，還能夠有效的較少全麻藥物的用量[7]。預防性鎮痛是廣義上的超前鎮痛，強調整個圍手術期應完善的阻斷傷害性刺激到達中樞，防治周圍和中樞敏化的產生。能有效緩解手術后疼痛和減少手術后鎮痛藥物用量。在肩關節鏡手術開始前即采取鎮痛措施能夠阻斷傷害刺激的傳導，防止痛覺敏化，從而提高鎮痛效果[8]。

本研究顯示，聯合組將臂叢神經阻滯復合全麻應用于肩關節鏡手術后，鎮痛藥物瑞芬太尼用量為（0.032±0.004）mg，拔管時間為（7.5±3.1）min，與單純使用全麻的全麻組比較顯著更低（P＜0.05）。另一方面，聯合組患者對術后蘇醒期的滿意度達到了96.0%，也明顯高于全麻組的70.0%（P＜0.05）。提示，聯合組鎮痛藥物用量與拔管時間的減少，表明患者蘇醒更加徹底，未見疼痛引起的躁動，從麻醉效果和經濟性的角度來看，都有利于提高患者的滿意度。

綜上所述，臂叢神經阻滯復合全身麻醉在肩關節鏡手術操作，能實現比較穩定的麻醉狀態，縮短撥管時間，減少鎮痛藥物的用量，麻醉效果較好，受到患者及家屬的好評，值得臨床應用推廣。

[1] 曹春平,劉云潔,梅海翔.探討肩關節鏡手術中沙灘體位控制性降壓對老年患者認知功能的影響[J].當代醫學,2016,22(34):56-57.

[2] 江琦,翟中云,楊進輝.神經刺激器引導臂叢兩點阻滯在關節鏡手術的應用[J].臨床麻醉學雜志,2015,3(1):85-86.

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[4] 趙艷,郭向陽.微創外科與麻醉的變遷[J].中國微創外科雜志,2011,11（1):32-64.

[5] 孟斌,李丹.臂叢神經阻滯復合丙泊酚靜脈麻痹在小兒上肢手術中的應用[J].中華實用診斷與治療雜志,2012,26(4):385-386.

[6] 吳哲.臂叢神經阻滯復合全身麻醉在肩關節鏡手術中的應用[J].現代診斷與治療,2015,26(16):3624-3625.

[7] 黃文鳳,向文奎,李瓊.臂叢神經阻滯復合丙泊酚靜脈麻痹在小兒上肢手術中的應用[J].現代醫藥衛生,2014,30(6):880-881.

[8] 王燦經,姚景華.持續臂叢神經阻滯復合靜脈麻醉與全麻用于顯微手外科的比較[J].全科醫學臨床與教育,2011,9(2):194-196.