局麻與腰硬聯合麻醉下李金斯坦腹股溝疝修補術的效果比較

袁堂戰，郭會文，蔣珂

（南昌大學第四附屬醫院，江西 南昌 330003）

腹股溝疝修補術是世界范圍內最常見的手術之一。在發達國家，每個人終生行腹股溝疝修補術的風險男性是27%，女性是3%。李金斯坦腹股溝疝修補術是腹股溝疝無張力修補術中廣泛應用的一種。國外的文獻報道有80%腹股溝疝修補術都在局麻下完成[1]。目前國內行李金斯坦腹股溝疝修補術仍以傳統的腰硬聯合麻醉為主，本文研究局麻與腰硬聯合麻醉下患者的手術可行性，對術后并發癥、住院費用等多方面進行比較、分析，為選擇李金斯坦腹股溝疝修補術的麻醉方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月～2016年1月本院行腹股溝無張力修補術的206例成年患者，其中男198例，女8例，均為單側腹股溝疝，斜疝169例，直疝37例，年齡21～87歲，平均年齡（57.2±3.5）歲，腰硬聯合麻醉（A組）下完成手術治療94例，局麻（B組）下完成手術治療112例。兩組患者在性別、年齡結構和疝分型上比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 A組采取傳統的腰硬聯合麻醉。

1.2.2 B組采用局部浸潤麻醉：1%利多卡因30 ml＋0.375%布比卡因20 ml。麻醉過程：①皮下侵潤：將針插入皮下，與皮面平行延長切口長軸注射5 ml藥物，使針頭前進時持續注射藥物，針頭運動可以減少藥物注入血管的的可能性，這一步阻滯了皮下神經末梢，減少了皮內浸潤的不適，那是局麻過程中最不舒服的階段。②皮下深層注射：將針頭每隔2 cm間垂直插入皮下脂肪組織，（與皮面垂直）共注射5 ml。同樣針頭運動中推藥物。③腱膜下層注射：在切開皮膚和皮下組織后，迅速將10 ml麻醉藥物注射在腹股溝韌帶下方，所注射的麻醉藥物在閉合的腹股溝管內彌散，將三條主要的神經麻醉，這種方法可將腹外斜肌腱膜與其他下放的髂腹股溝神經分開，從而減少切開腹外斜肌腱膜時損傷神經的可能性。④恥骨結節和疝囊的麻醉：在精索內筋膜內注入少量麻藥后切開提睪肌，有時候，需要恥骨結節水平、斜疝疝囊頸周圍以及疝囊內注射少量麻醉藥物，以達到完全麻醉的效果。

1.3 手術方法 采用經典的李金斯坦腹股溝疝修補術：高位游離疝囊，疝囊較小則完全游離還納或切除，疝囊較大者則橫斷疝囊，高位結扎疝囊，將補片置于精索后方，平鋪于腹股溝管后壁，邊緣與恥骨結節、腹股溝韌帶、聯合腱縫合固定數針。

1.4 術后評估 住院期間記錄相關數據：住院時間、住院費用、手術時間、術中出血、術中疼痛、術后尿潴留、術后陰囊腫脹、術后感染，術后復發（術后隨訪1～6年）。術中疼痛用NRS評分法來進行評估，1～10分，最痛為10分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行分析，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

局麻組中有4例（3.57%），由于麻醉不充分而使用鎮痛藥物輔助麻醉，腰硬聯合麻醉組也有2例（2.13%），由于麻醉不充分而使用藥物輔助麻醉，兩組藥物使用率相比差異無統計學意義（P=0.55）。在住院時間、住院費用、術后尿潴留方面B組顯著低于A組（P＜0.05）；手術時間、術中出血、術后陰囊腫脹、術后感染，術后復發A組與B組比較差異無統計學意義；術中疼痛B組顯著高于A組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者數據分析結果Table 1 Data analysis results of two groups of patients

3 討論

腹股溝疝修補術是臨床上常見的一種手術，李金斯坦無張力修補術由于利用人體腹股溝區解剖特點，具有手術創傷小、恢復快、并發癥發生率低等優點，已成為腹股溝疝修補公認的首選方法[2-3]。在我國傳統的麻醉方式是腰硬聯合麻醉，但臨床實踐及國內外相關研究表明，腰硬聯合麻醉在術中、術后并發癥較多，包括麻醉引起患者血壓下降、呼吸抑制、神經損傷等，且高齡、心臟病或高血壓等基礎疾病患者屬于硬膜外麻醉相對禁忌證[4]。從國際近年來的趨勢看，因局部浸潤麻醉具有最高的安全性及最低的并發癥發生率和最少的費用，越來越多的外科醫生選擇在局麻下行腹股溝疝無張力修補術[5]。有研究[6]認為，局部麻醉的手術適應證較腰硬聯合麻醉更廣，可縮短患者的康復時間。相比腰硬聯合麻醉，局部浸潤麻醉有以下優點：①安全范圍大，對于一些高齡、基礎疾病較多的，不適合硬膜外麻醉和全麻的患者，可提高手術耐受性，拓寬手術適應證；②生理干擾小，減少因麻醉引起的創傷，術后恢復快，縮短住院時間，加快病床周轉；③術后可早期活動，減少術后并發癥，尤其是尿潴留的發生；④操作相對簡單，減低患者的住院花費，降低患者負擔。

本研究結果顯示，局部浸潤麻醉組患者在住院時間、住院費用、術后尿潴留方面要明顯優于腰硬聯合麻醉組，在術中疼痛方面局部浸潤麻醉組要高于腰硬聯合麻醉組，但總的評分均較低，患者可以耐受。兩組患者的手術時間、術中出血、術后陰囊腫脹、術后感染及術后復發方面的差異無統計學意義，因術后隨訪時間較短，遠期復發情況尚不明確。

綜上所述，在李金斯坦腹股溝無張力修補術中，采用局部浸潤麻醉相較腰硬聯合麻醉，具有麻醉并發癥發生率更低、術后患者恢復更快、住院時間更短、住院費用更低等優點，因此，筆者認為局部浸潤麻醉是擇期行李金斯坦腹股溝疝修補術最佳的麻醉方式，應該成為該手術麻醉首選。

[1] Callesen T,Bech K,Kehlet H.One thousand consecutive in guinal hernia repairs under unmonitored local anesthesia[J].Anesth Analg,2001,93(6):1373.

[2] 馬頌章,鄭民華.成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(修改稿)[J].外科理論與實踐,2004,9(1):84-87.

[3] 徐曉惠，吳其肯.腹股溝疝無張力修補術局部麻醉與硬膜外麻醉的比較[J].中國醫師雜志，2012,12(7):954-955.

[4] 林獻忠,肖義榮,曾凱,等.低位硬膜外麻醉對老年高血壓患者麻醉誘導期心率變異性的影響[J].中國老年學雜志,2013,33(23):5868-5870.

[5] 王康,王波,胡陽,等.腹股溝疝無張力修補術的麻醉選擇[J].臨床外科雜志,2006,14(12):797-798.

[6] 王利軍.小劑量咪達唑侖與芬太尼聯合用于局部麻醉的臨床效果及安全性分析[J].河北醫學，2013，19(10):1508-1510.