胸腔鏡下亞肺葉切除與肺葉切除治療IA期非小細胞肺癌療效分析

王鑫，朱光，高興才，羅坤

（鄭州大學第五附屬醫院心胸外科，河南 鄭州 450052）

近年來，在全球范圍內肺癌的發病率和致死率逐年上升，已躍居第一位［1-2］。隨著醫學科學技術的發展和人們生活水平的提高，以及多排螺旋CT在臨床上的廣泛應用，越來越多的早期非小細胞肺癌被診查出來［3-4］，因此，越來越多的早期非小細胞肺癌患者開始接受正規治療。外科手術一直以來是治療早期非小細胞肺癌最直接、有效的手段，且肺葉切除加系統淋巴結清掃仍是治療早期非小細胞肺癌的標準術式［5-6］。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）自上個世紀90年代初應用于外科手術，經歷了20多年的發展已取得巨大進步，與此同時，胸腔鏡下肺葉切除術也取得了突飛猛進的發展，并得到心胸外科醫師的廣泛認可，已逐步取代傳統開胸手術。近年來，隨著微創外科治療的進一步發展，醫師和患者對外科手術微創化的要求不斷提高，胸腔鏡下亞肺葉切除術逐步被心胸外科醫師和患者接受，并逐漸成為治療早期非小細胞肺癌的主要方法之一。本文回顧性分析胸腔鏡下亞肺葉切除術與肺葉切除術治療IA期非小細胞肺癌的臨床數據，比較和探討胸腔鏡下亞肺葉切除術和肺葉切除術的安全性和有效性，通過比較兩種手術方式圍手術期的療效，為IA期非小細胞肺癌患者的手術方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2016年1月，符合入選標準的患者共75例，其中VATS亞肺葉切除術組Ⅰ組36例，其中30例行肺楔形切除術，6例行肺段切除術，男16例、女20例，平均年齡（61.6±9.5）歲，本組病例中術前合并高血壓病5例、慢性阻塞性肺疾病2例、心律失常2例、糖尿病3例、冠心病1例。VATS肺葉切除術組Ⅱ組39例，男15例，女24例，平均年齡（56.9±8.6）歲，本組病例中術前合并高血壓病1例、心律失常1例、糖尿病2例、冠心病1例。

1.2 納入及排除標準

（1）病例入選標準：①完全胸腔鏡完成的手術；②術后病理結果顯示IA期（國際肺癌分期第七版：T1N0M0）非小細胞肺癌。

（2）病例排除標準：①因胸腔廣泛粘連而中轉開胸的手術；②術后病理結果顯示小細胞肺癌，肉瘤，良性腫瘤，結核，轉移癌，分期較晚的非小細胞肺癌。

1.3 手術方法胸腔鏡下亞肺葉切除組：麻醉成功雙腔氣管插管通氣后，健側臥位，常規消毒鋪巾。取腋中線第7肋間約1 cm觀察孔，鎖骨中線第4肋間約4 cm主操作孔，肩胛下線第9肋間約2 cm副操作孔。30例肺楔形切除的患者，先探查病灶所在的部位（如周圍組織粘連，先分離粘連），明確病灶位置后，用卵圓鉗輕輕夾起病灶，然后應用腔鏡內切割吻合器切開病灶所在的肺組織，將切下來的標本送術中快速冰凍病理檢查。檢查肺斷面，充分止血，溫鹽水沖洗胸腔，麻醉醫師吸痰鼓肺，確認無漏氣及活動性出血后，置入胸腔引流管，清點器械、敷料無誤后，逐層關胸。6例肺段切除的患者，先探查病灶所在的部位，游離解剖相應肺段，依次解剖暴露肺段的段動靜脈及段支氣管，使用胸腔鏡內切割吻合器處理段動靜脈。在處理段支氣管前應先用直角鉗夾閉段支氣管，麻醉醫師吸痰鼓肺，見相應肺段肺組織不張，其余肺段肺組織膨脹良好，即可明確需切除肺段的邊界，確認無誤后，切斷段支氣管，用無損傷縫線縫合支氣管殘端；最后用胸腔鏡內切割吻合器處理切除段間裂，切下來的標本送術中快速冰凍病理檢查。檢查肺斷面，充分止血，溫鹽水沖洗胸腔，麻醉醫師吸痰鼓肺，確認無漏氣及活動性出血后，置入胸腔引流管，清點器械、敷料無誤后，逐層關胸。

胸腔鏡下肺葉切除組：麻醉成功雙腔氣管插管通氣后，健側臥位，常規消毒鋪巾。手術采用三孔法操作（同胸腔鏡下亞肺葉切除組），先探查病灶所在的肺葉，游離并暴露相應肺葉動靜脈及支氣管，用胸腔鏡切割吻合器切斷處理，切除病灶所在的肺葉，標本送術中快速冰凍病理檢查。檢查各血管及支氣管殘端，充分止血，溫鹽水沖洗胸腔，麻醉醫師吸痰鼓肺，確認無漏氣及活動性出血后，置入胸腔引流管，清點器械、敷料無誤后，逐層關胸。

1.4 觀察指標 患者年齡、術前合并癥例數、手術時間、術中出血量、術后臥床時間、術后胸管引流時間、術后首日胸液引流量、術后住院時間、術后并發癥發生率。

1.5 統計學方法 本研究數據均用SPSS 21.0統計軟件處理，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例術前、術中、術后觀察指標比較 兩組病例患者年齡差異有統計學意義（P=0.028）。與肺葉切除組比較，亞肺葉切除組患者術前合并癥較多，手術時間短，術中出血量少，術后臥床時間短，術后胸管引流時間短，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者術后并發癥發生率、術后首日胸液引流量和術后住院時間差異均無統計學意義，見表1。

表1 兩組病例術中、術后觀測項目比較（）Table 1 Comparison of two groups of intraoperative and postoperative observation items（）

表1 兩組病例術中、術后觀測項目比較（）Table 1 Comparison of two groups of intraoperative and postoperative observation items（）

注：Ⅰ組=亞肺葉切除組，Ⅱ組=肺葉切除組

臨床數據性別比（女/男）年齡（歲）手術時間（min）術中出血量（ml）術后臥床時間（d）胸管引流時間（d）術后首日胸液引流量（ml）術后住院時間（d）術前有合并癥例數術后并發癥發生率（%）P值0.605 0.028＜0.001＜0.001 0.004 0.012 0.328 0.189 0.018 0.131Ⅰ組（n=36）1.56±0.504 61.56±9.518 117.98±19.236 138.61±35.570 2.15±0.789 3.46±1.142 148.61±42.369 3.74±1.311 13 13.9Ⅱ組（n=39）1.62±0.493 56.87±8.611 161.01±37.954 208.97±50.278 3.15±1.907 4.31±1.148 158.8±46.833 4.24±1.948 5 28.2

2.2 兩組病例腫瘤位置及術后病理結果 VATS亞肺葉切除術組36例，腫瘤位于左肺15例，9例位于上葉，6例位于下葉；腫瘤位于右肺21例，12例位于上葉，2例位于中葉，7例位于下葉。術后細胞學檢查示鱗狀細胞癌共7例，腺癌共21例，細支氣管肺泡癌共8例。VATS肺葉切除術組39例，腫瘤位于左肺14例，9例位于上葉，5例位于下葉；腫瘤位于右肺25例，15例位于上葉，3例位于中葉，7例位于下葉。術后細胞學檢查示鱗狀細胞癌共8例，腺癌共23例，細支氣管肺泡癌共8例，見表2。

表2 兩組病例腫瘤位置及術后病理結果（n）Table 2 Two groups of cases of tumor location and postoperative pathological results(n)

3 討論

電視輔助胸腔鏡手術（VATS）于20世紀90年代開始應用于臨床，發展至今，技術已相當成熟，越來越多的心胸外科醫師掌握了這項技術，并逐漸將其發揚光大。隨著影像學診斷設備及技術的發展進步，特別是高分辨率CT的普及，IA期非小細胞肺癌被診斷出來的概率明顯提高，IA期非小細胞肺癌的手術量也明顯增加。肺葉切除術一直是治療非小細胞肺癌的首選手術方式，隨著胸腔鏡下微創手術的理念深入人心，外科手術不僅要求切口小，還要求最大限度的保留人體正常的組織，以及最大限度的提高患者術后生活質量和保證患者術后快速康復，因此，胸腔鏡下亞肺葉切除術越來越受到心胸外科醫師及患者的關注。胸腔鏡下亞肺葉切除術不僅減少手術對患者帶來的創傷，最大限度保留患者正常的肺組織，而且對于一些年齡較大、基礎疾病較多等無法耐受肺葉切除手術的患者，胸腔鏡下亞肺葉切除術是比較好的選擇。

國外研究的證據表明［7-10］，肺癌患者符合：①臨床 TMN分期為IA期肺癌；②腫瘤直徑2～3 cm以內；③腫瘤位于肺周邊部位；④CT影像學表現磨玻璃樣改變；⑤年齡≥75歲等標準，亞肺葉切除術可以提供與肺葉切除術相近的臨床療效。

本研究結果可以得出以下結論：①兩種手術方式在圍手術期均安全有效；②兩組病例術后首日胸液引流量、術后并發癥發生率和術后住院時間差異均無統計學意義；③VATS亞肺葉切除術更適合年齡較大，合并基礎疾病較多的患者，且手術時間短，因為肺楔形切除術不需要解剖和分離葉間動靜脈血管和支氣管，明顯縮短手術時間，肺段切除術需要確定肺段之間的平面，且可能因患者肺段結構變異等原因，手術時間較長；肺葉切除術，需要解剖肺葉之間的重要血管及支氣管，且部分患者葉裂發育不完全，解剖難度較大，故手術時間長。VATS亞肺葉切除組，切除較少的肺組織，且術中較少涉及大血管，故術中出血量少，術后臥床時間短，術后胸管引流時間短，差異有統計學意義（P＜0.05）。

國內外多位學者的研究結果顯示［11-13］，VATS亞肺葉切除術與肺葉切除術患者的總生存期（OS）無明顯差異。本研究數據也表明，胸腔鏡下亞肺葉切除術與肺葉切除術在圍手術期內同樣安全有效，并且胸腔鏡下亞肺葉切除術更適合術前合并較多基礎疾病、年齡較大的非小細胞肺癌患者，且手術時間更短，創傷更小，術中出血更少，術后臥床時間更短，更利于患者術后快速康復，值得心胸外科醫師推廣應用。本研究不足之處是研究病例數相對較少，且為單中心回顧性研究，缺乏長期術后隨訪資料，我們將對亞肺葉切除組病例繼續跟蹤隨訪，以得到更加深入的研究結果。

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