產后盆底功能障礙性疾病的發病因素分析

李曉梅，李甜甜，張星瑩，李連芹

（1.濱州醫學院，山東 煙臺 264003；2.煙臺市煙臺山醫院婦女保健科，山東 煙臺 264001；3濱州醫學院煙臺附屬醫院生殖醫學科，山東 煙臺 264100）

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）主要包括盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）和壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）。經濟發達國家的調查資料表明，尿失禁比高血壓、抑郁癥和糖尿病等更常見，醫療費用已遠高于冠心病、骨質疏松癥和乳腺癌等，成為威脅婦女健康的5種最常見慢性疾病之一[1]。在我國，約45%的已婚女性存在著不同程度的PFD，造成女性的日常生活質量不同程度的下降，對女性的心理和自信心造成不良影響[2]。

在引發PFD的諸多因素中，妊娠與分娩是導致產后PFD的獨立高危因素[3-4]。妊娠期隨著孕周增加，胎兒長大和羊水量增多，子宮體積和重量不斷增大，子宮的位置也逐漸變垂直，胎頭會直接壓迫和牽拉盆底肌肉和神經肌肉接頭部分，從而導致盆底組織損傷和功能障礙。另外，孕期激素水平變化改變了盆底結締組織的膠原代謝，導致盆底支持結構減弱[5]。分娩過程中會陰側切或會陰裂傷是陰道分娩時常見的損傷，對盆底肌肉造成不同程度的損傷。Albrich等[6]認為陰道助產致肛提肌損傷的發生率高于陰道自然分娩和剖宮產。為了使該疾病得到預防及早期治療，提高女性生活質量，本研究對妊娠和分娩過程中不同產科因素對產后盆底功能障礙性疾病發生的影響進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月～2017年7月在煙臺市煙臺山醫院產科分娩并于產后6～8周返院復查出現PFD者150例為研究組，同期產后復查的正常產婦150例為對照組。納入標準：①年齡25～35歲；②足月分娩；③既往無泌尿系統感染及腎臟病史；④無盆腔手術史；⑤產后惡露干凈，無陰道炎；⑥無長期便秘或慢性咳嗽史；⑦能正確配合做盆底肌收縮；⑧無妊娠合并癥及并發癥；⑨孕前無尿失禁及盆腔臟器脫垂。

1.2 問卷調查 通過一般病史詢問和國際尿失禁咨詢委員會推薦的尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF），了解產婦妊娠及分娩相關信息。

1.3 診斷標準 POP診斷標準：囑產婦排空膀胱，安靜狀態下取截石位，消毒外陰和尿道外口，囑產婦做Valsalva動作（屏氣用力）進行POP-Q分級測定。SUI診斷標準：采用國際婦科泌尿協會、國際尿控協會聯合提出的壓力性尿失禁的定義：噴嚏、咳嗽、或勞動、運動等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道口漏出。

1.4 盆底肌力檢測 采用法國PHENIX USB2型神經肌肉刺激治療儀（廣州杉山公司提供），囑產婦排空膀胱，取膀胱截石位，應用壓力球囊測定盆底Ⅰ、Ⅱ類纖維的肌力及疲勞度。肌力分級：Ⅰ類纖維肌力分0～Ⅴ級，總寬度是10 s，黃色模塊寬度是6 s，囑患者最大力量收縮盆底肌并保持，收縮曲線達到黃色模塊40%的高度，持續0s為0級，1s為Ⅰ級，2 s為Ⅱ級，依次類推；Ⅱ類纖維肌力分0～Ⅴ級，囑患者快速收縮盆底肌，收縮曲線達到黃色模塊70%～90%的高度，持續0次為0級，持續1次為Ⅰ級，持續2次為Ⅱ級，持續3次肌力為Ⅲ級，持續4次為Ⅳ級，持續5次為Ⅴ級。肌力＞3級為正常，肌力≤3級為異常。疲勞度：黃色模塊的紅色曲線起點的最高點到6秒鐘終點的最高點之間下降比率的百分比。正常為0%，負值為異常。

1.5 統計學方法 本研究數據均用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組產婦年齡比較差異無統計學意義，研究組在產次、分娩前體重指數方面，顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 產婦一般資料比較Table 1 General information of patients with PFD and controls

2.2 兩組分娩資料比較 研究組陰道分娩率、會陰撕裂、會陰側切及陰道助產率、第二產程延長、以及巨大兒發生率因素均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而對照組的剖宮產率顯著升高（P＜0.05），見表2。

表2 產婦分娩資料比較[n（%）]Table 2 Delivery information of patients with PFD and controls[n(%)]

2.3 兩組盆底肌力比較 研究組盆底肌Ⅰ、Ⅱ類纖維肌力及疲勞度等正常率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 產婦盆底肌力、疲勞度正常例數比較[n（%）]Table 3 Normal cases in pelvic muscle strength and fatigue degree of patients with PFD and controls[n(%)]

3 討論

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成，貫穿其中的臟器有尿道、陰道和直腸。盆底肌和盆底結締組織構成了復雜的盆底支持系統，其相互作用和支持，承托并保持盆腔臟器的正常位置。本研究顯示，研究組產婦分娩前體重指數明顯高于對照組，而且研究組分娩的巨大兒比率顯著升高。胎兒體質量過大，加重對盆底肌擠壓，盆底組織由于長期受增高壓力的作用，其局部血供受到影響，造成盆底筋膜、肌肉、神經營養不良、組織變性，導致PFD發生。另外，巨大兒增加第二產程延長和陰道助產的機會。Hendrix等[7]發現，肥胖導致臟器脫垂的危險度增加了40%～75%，說明母胎肥胖是尿失禁的致病因素或加重尿失禁程度的因素之一。很多學者認為，經產婦發生POP幾率隨著產次的增加而增大，陰道分娩4次的女性發病風險是1次的3.3倍[8]。本研究顯示，產次與產后PFD嚴重程度相關，在本研究資料中，研究組中二胎產婦68例，其中26例一胎孕期及產后無PFD發生；20例子宮脫垂的產婦一胎孕期有SUI病史，產后42天復查時陰道壁輕度脫垂。二胎妊娠期SUI較一胎時加重，且延續到產后。

產后盆底障礙性疾病的病因是多方面的，陰道分娩和難產是重要的危險因素。陰道分娩時隨著產程的進展，胎頭下降，盆底肌肉、筋膜和神經受到極度牽拉，甚至發生斷裂。其中肛提肌中部的恥尾肌受到最大程度的擴張。Falkert等[9]認為，經會陰三維超聲可發現陰道分娩產婦肛提肌完整性遭到破壞。肛提肌是盆底最重要的支持結構。盆腔肌肉功能正常時，盆腔器官保持在肛提肌板之上，遠離生殖裂孔，腹腔內壓力增加將盆腔內器官向骶骨窩推擠，肛提肌板能防止其下降。若這些盆底的支持結構損傷或減弱，在腹壓增加時就會出現盆腔臟器的脫垂和尿失禁等盆底功能障礙的臨床表現。本研究顯示，研究組中陰道分娩率、會陰撕裂、會陰側切及陰道助產率、第二產程延長發生率均明顯高于對照組。會陰側切直接損傷會陰球海綿體肌、會陰深橫機和部分肛提肌，以及會陰和陰道的神經，而Dietz等[10]認為產鉗助產使肛提肌損傷的可能性明顯增加。多數研究發現，第二產程延長是SUI的高危因素[11-12]。第二產程延長，胎兒長時間停留在產道，對盆底肌肉韌帶長時間的擠壓，加重對盆底肌的損傷。當第二產程延長時，長期腹壓增高可壓迫膀胱頸，使膀胱頸關閉不全或不能關閉，引起膀胱頸后尿道明顯下移而導致SUI的發生。

盆底肌力檢測是非常有價值的盆底基礎電生理指標，可以作為早期診斷及治療評價的指標。盆底肌纖維分為Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維，Ⅰ類肌纖維屬于盆腹腔支持系統，特點是強直收縮，收縮時間長且持久，不易疲勞。Ⅱ類肌纖維屬于盆腹腔運動系統，特點階段性收縮，快速短暫，易疲勞。肛提肌大多由Ⅰ類肌纖維構成，靜息狀態下在精髓反射作用下維持恒定的收縮力，關閉尿道和肛門括約肌，縮小尿生殖裂孔，對盆腔臟器提供持久支持。同時含少量的Ⅱ類肌纖維，分布在尿道和肛門周圍，在活動量增加時，通過自主收縮提高張力對抗腹內壓的增加。有研究顯示，盆底肌和腹直肌有同步收縮功能，在腹直肌收縮，如咳嗽打噴嚏時，恥尾肌也收縮，使膀胱頸保持在較高位置，同時維持了等同的腹腔內壓傳導至近端尿道。肛提肌后部和尾骨肌的同步收縮則維持了正常的陰道軸。本研究顯示，產后復查時診斷為PFD的產婦盆底肌力及疲勞度均低于對照組，出現臟器脫垂的產婦，Ⅰ類肌纖維肌力明顯低下，且Ⅰ類肌纖維肌力下降，均同時存在Ⅱ類肌纖維的肌力下降，因此臟器脫垂大多都伴不同程度的尿失禁[13-15]。

PFD患病人群龐大，且嚴重威脅女性身心健康，被稱為“社交癌”。目前我國盆底康復還處于初級階段，此疾病常見而未被充分認識及重視。臨床醫生應加強盆底保健意識，對孕產婦做好健康宣教，做好三級預防，防止盆底功能障礙性疾病的發生。孕期積極開展產前宣傳、產前評估、產前鍛煉、預防產傷的健康教育；產后早期對盆底功能進行評估與鍛煉；防止PFD惡化，正確選擇合理的治療方案，恢復盆底功能、促進盆底康復，提高生活質量。

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