經皮經肝十二指腸乳頭球囊擴張術聯合腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊伴膽總管結石

鄧麗華

（河南省新鄭市中醫院普外科 新鄭451100）

膽囊伴膽總管結石是臨床常見疾病，以黃疸、高熱、腹部劇痛為主要癥狀，由于結石堵塞膽總管，膽汁無法順利排出，導致細菌滋生，從而引發急性膽管炎[1]。若未給予及時有效的治療，疾病可呈進行性加重，易發生重癥胰腺炎、化膿性梗阻性膽管炎等并發癥。本研究回顧性分析我院68例膽囊伴膽總管結石患者的臨床資料，觀察經皮經肝十二指腸乳頭球囊擴張術聯合腹腔鏡膽囊切除術的臨床效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年6月我院收治的68例膽囊伴膽總管結石患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各34例。對照組男21例，女 13例；年齡 33～72歲，平均年齡（51.14±10.17）歲；結石直徑：＜8 mm 19例，8～12 mm 8 例，13 mm～20 mm 4例，＞20 mm 3例；合并重癥膽管炎2例。觀察組男20例，女14例；年齡32～71歲，平均年齡（51.32±10.24）歲；膽總管結石直徑：＜8 mm 20例，8～12 mm 7例，13 mm～20 mm 4例，＞20 mm 3例；合并重癥膽管炎3例。兩組患者一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。所有患者及其家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入標準及排除標準 （1）納入標準：所有患者經相關檢查均符合膽囊伴膽總管結石臨床診斷標準；無肝、膽、胰等惡性腫瘤者；凝血功能正常者；無溝通障礙者。（2）排除標準：心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；合并精神疾病、意識障礙者；治療依從性差者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 兩組患者均采用腹腔鏡膽囊切除術。對照組聯合內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術治療[2]：（1）術前6 h禁飲，術前給予鹽酸消旋山莨菪堿10 mg、鹽酸哌替啶100 mg肌肉注射；（2）患者取左側俯臥位，常規麻醉后持續吸氧、監測生命體征；（3）經口置入十二指腸鏡至降段，內鏡下探查膽道開口，在DSA透視下將斑馬導絲放進膽總管，注入造影劑，通過顯影觀察膽總管情況后，沿乳頭11點～12點方向，從乳頭開口處逐步切開，插入取石網，確定無殘留結石后放置鼻膽管，外接負壓引流球，妥善固定。術后給予抗感染、監測血淀粉酶、抑制胰液分泌等常規治療。

1.3.2 觀察組 觀察組聯合經皮經肝十二指腸乳頭球囊擴張術治療[3]：（1）術前準備、麻醉方式與對照組相同；（2）患者取仰臥位，以右側腋中線第8～9肋間隙為穿刺點，選擇合適型號的膽道穿刺針，在DSA引導下行肝穿，見膽汁流出后注入造影劑，顯影后導入細導絲及膽道擴張冠，置入超滑導絲行膽總管造影，觀察結石情況，順導絲置入擴張球囊，當球囊中部位于十二指腸乳頭狹窄區時，緩慢擴張球囊，從而擴張十二指腸乳頭括約肌，維持2～3 min，間歇30 s后再擴張2 min，球囊擴張壓力小于8 atm，待乳頭括約肌完全擴張后松壓，回撤球囊至結石上端，再次進行球囊擴張，將結石推至十二指腸，再次顯影清理結石，確保十二指腸通暢后，于膽總管上端置入膽道外引流管，外接引流袋，妥善固定。術后處理同對照組，并于術后72 h行膽道造影，檢查無結石殘留后可拔除引流管。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組結石一次取凈率；（2）比較兩組術后相關實驗室指標（血清淀粉酶、白細胞計數、C反應蛋白）改善情況及近期并發癥發生情況；（3）所有患者均隨訪1年，比較兩組復發率及遠期并發癥發生情況。

1.5 統計學分析 經SPSS19.0統計軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組結石一次取凈率比較 觀察組結石一次取凈率為91.18%（31/34），對照組結石一次取凈率為88.24%（30/34）。兩組結石一次取凈率比較無顯著性差異，P＞0.05。

2.2 兩組術后相關實驗室指標比較 兩組術后白細胞計數、C反應蛋白比較均無顯著性差異，術后2 h、72 h血清淀粉酶值比較無顯著性差異，P＞0.05；觀察組術后24 h血清淀粉酶值明顯低于對照組，P＜0.05。見表 1。

表1 兩組術后相關實驗室指標比較（±s）

表1 兩組術后相關實驗室指標比較（±s）

注：與同期對照組比較，*P＞0.05，#P＜0.05。

時間 組別 n 血清淀粉酶（U/L）白細胞計數（×109/L）C反應蛋白（g/L）術后2 h術后24 h術后72 h觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組34 34 34 34 34 34 261±26.57*272±23.41 302±28.95#378±36.48 62.93±8.37*63.15±9.18 11.28±0.56*11.33±0.52 7.32±0.65*7.54±0.58 6.68±0.49*6.65±0.41 9.92±1.23*9.89±1.35 7.62±1.13*7.71±1.25 6.53±1.24*6.62±1.33

2.3 兩組術后近期并發癥情況比較 觀察組出現高淀粉酶血癥3例，對照組出現高淀粉酶血癥3例，出血1例。兩組近期并發癥比較無顯著性差異，P＞0.05。

2.4 兩組復發率及遠期并發癥情況比較 隨訪過程中，觀察組結石復發1例，復發率為2.94%（1/34），未見明顯并發癥；對照組結石復發2例，復發率為5.88%（2/34），返流性膽管炎4例，急性胰腺炎3例，并發癥發生率為20.59%（7/34）。兩組復發率比較無顯著性差異，P＞0.05；對照組遠期并發癥發生率高于觀察組，P＜0.05。

3 討論

隨著醫療微創技術的不斷發展，腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊結石治療的首選術式，而腹腔鏡聯合內鏡下乳頭括約肌切開取石術為膽管結石治療的常用方案。但在內鏡下操作易影響十二指腸乳頭括約肌功能，引發出血、穿孔、反流性膽管炎、膽道逆行感染等并發癥，復發率較高，對于存在胃切除病史、十二指腸乳頭畸形的患者，內鏡下進行操作的難度和風險更大[4]。而經皮經肝十二指腸乳頭球囊擴張術聯合腹腔鏡膽囊切除術，順行膽道自身的解剖結構行膽道造影，保證膽總管的完整性，且不易影響胰管，降低出血、穿孔、感染等并發癥發生率，同時可保護十二指腸乳頭功能，提高排石成功率，安全性好，且適用范圍廣泛[5]。

本研究結果顯示，兩組結石一次取凈率、術后白細胞計數、C反應蛋白、復發率、近期并發癥比較無顯著性差異，術后2 h、72 h血清淀粉酶值比較無明顯差異（P＞0.05）；觀察組術后24 h血清淀粉酶水平及遠期并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。說明經皮經肝十二指腸乳頭球囊擴張術聯合腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊伴膽總管結石效果顯著，取石率較高，且復發率低，可保障十二指腸乳頭功能，降低反流性膽管炎等遠期并發癥發生的風險，預后良好。

[1]全勇,姚勇,趙利,等.膽囊伴膽總管結石行腹腔鏡聯合膽道鏡治療臨床探討[J].中外醫療,2014,33(1):45-46

[2]樊艷華,劉鴻飛,房龍,等.內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術后胰腺炎影響因素分析[J].中國內鏡雜志,2016,22(11):46-50

[3]朱慶云,陳石偉,蔡曉燕,等.經皮肝穿刺球囊擴張十二指腸乳頭括約肌取石術治療膽總管結石3例[J].介入放射學雜志,2016,25(7):603-605

[4]薛冬云,王玲,曲少賢,等.內鏡下十二指腸乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術治療膽總管結石的價值[J].國際消化病雜志,2014,34(6):427-429

[5]李勝勇.同期經皮經肝十二指腸乳頭球囊擴張術聯合腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石伴膽總管結石的臨床研究[D].山東:山東大學,2016.15