Braun式吻合在腹腔鏡下遠端胃切除術中的應用

劉 利，張蓬波，張秀忠，張 沖，王吉科，孫 婷，任澤強

(徐州醫學院附屬醫院腫瘤外科，江蘇 徐州 221002)

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發病率居惡性腫瘤的第2位，死亡率居第3位[1]。外科手術仍然是目前治療胃癌的有效手段。隨著近年科學技術的發展，腹腔鏡技術在胃癌的臨床應用中越來越廣泛[2-3]。胃癌病情復雜，術后出現并發癥較多。研究發現胃癌根治術后消化道重建是延長患者生命、提高生活質量的重要保障。在遠端胃切除中，BillorthⅡ式吻合在臨床上應用廣泛，多年來也有很多改良方法用以提高治療效果，減少患者痛苦[4]。為進一步探討在腹腔鏡下根治性遠端胃切除中Braun吻合的應用，我們對本院相關的臨床資料進行了回顧性分析，以了解該方法的近期臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年11月至2016年5月我院50例胃癌患者分為2組，將BillorthⅡ式吻合+Braun吻合組25例作為觀察組，將單純BillorthⅡ式吻合組25例作為對照組，均行腹腔鏡輔助下遠端胃切除。手術由同一術者完成。所有患者術前均行胃鏡檢查并經活檢確診，上腹部增強CT示胃癌，術前輔助檢查排除肝臟、胰腺、肺部等重要臟器的轉移。2組一般資料見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2組一般情況比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 氣管插管，全身麻醉，所有患者均取20°～30°的頭高腳低位，兩腿分開成大字位。采用五孔法，取臍下切口10 mm為觀察孔，置入腹腔鏡常規探查腫瘤有無肝臟、腹腔轉移。左腋前線肋緣下12 mm為術者主操作孔，左鎖骨中線肋緣下平臍5 mm為輔助孔，右鎖骨中線肋緣下平臍偏上10 mm為助手主操作孔，右腋前線肋緣下平臍5 mm為輔助孔。氣腹壓力維持在12～15 mmHg。在腔鏡下完成常規胃周血管離斷及淋巴結清掃；距幽門2 cm處用腔內切割閉合器閉合離斷十二指腸，殘端充分止血。在小彎側腫瘤上6 cm與大彎側10 cm處用腔內切割閉合器閉合離斷胃體。標本暫放上腹部待取。觀察組加做Braun吻合術。尋及屈氏韌帶，距其遠端約15 cm處空腸壁用電鉤開一小口，同時胃體大彎側開一小口，用腔內切割閉合器完成胃大彎與空腸的側側吻合，閉合胃空腸開口，并縫扎止血。距胃腸吻合口近端約10 cm處空腸壁開一小口，距其遠端15 cm處腸壁開一小口，置入切割閉合器行空腸空腸側側吻合，完成Braun吻合，消化道重建完成；吻合口長度不宜過大，一般4～5 cm。延長臍下緣切口約6 cm，逐層進腹，保護切口全層。標本取出送病檢。縫合切口重建氣腹，嚴格止血，檢查腹腔內無活動性出血，鹽水沖洗腹腔，吻合口處置硅膠管1根。取出器械排盡氣腹逐層關腹。

1.3 觀察指標 對比2組平均手術時間、術中出血量、切口長度、術后平均住院時間、淋巴結清掃數目，觀察與消化道重建相關的術后并發癥、吻合口出血、吻合口瘺、吻合口狹窄及術后十二指腸液反流及堿性反流性胃炎。

1.4 評定標準 吻合口瘺及狹窄臨床癥狀：患者進食困難、上腹部疼痛、出現不規則的發熱等；術后1周內出現癥狀。上消化道造影可明確診斷。堿性反流性胃炎的臨床表現：出現頻發的上腹部灼痛、隱痛，進食后加重，反復嘔吐膽汁，嘔吐后癥狀無明顯好轉，體質量下降。有時會出現消化道出血、食欲下降、下咽困難等癥狀，多在術后3個月內出現。胃鏡診斷：胃液無色透明為無反流，胃液黃色為輕度反流，胃液呈膽汁樣或胃鏡下見膽汁流入胃內為重度反流。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行數據分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組術中情況比較 全部手術均在腹腔鏡下成功實施，無術中轉開腹。2組切口長度、手術時間、術中出血量無顯著性差異(均P>0.05)。結果詳見表2。

表2 2組術中情況比較

注：1)與對照組比較P>0.05

2.2 2組住院時間及清掃淋巴結數目比較 觀察組術后住院時間短于對照組(P<0.05)，而2組清掃淋巴結數目無顯著性差異(P>0.05)。結果詳見表3。

表3 2組住院時間及清掃淋巴結數目比較

2.3 2組術后并發癥比較 2組術后并發癥總發生率比較無顯著性差異(P>0.05)。結果詳見表4。

表4 2組術后并發癥比較

注：1)與對照組比較P>0.05

2.4 2組堿性反流性胃炎比較 觀察組發生輕度反流8例、重度反流5例，發生率52.00%；對照組發生輕度反流13例、重度反流10例，發生率92.00%。2組反流性胃炎發生率比較有顯著性差異(P<0.05)，觀察組顯著低于對照組。

3 討 論

Kitano等[5]1994年首次報道采用腹腔鏡技術治療遠端胃癌，之后由于其創傷小、恢復快等優點，并有較好的療效，在胃癌的根治中應用越來越廣泛。劉文韜等[6]報道腹腔鏡技術2002年被日本胃癌規約列為日本Ⅰa期胃癌的標準手術方式之一。治療遠端胃癌的首選術式為根治性遠端胃切除術。目前腹腔鏡下完成這一術式已經很成熟。遠端胃切除術后消化道重建的方式有很多種，常用的有BillorthⅠ式吻合、BillorthⅡ式吻合、BillorthⅡ式吻合+Braun式吻合及Roux-en-Y吻合等[7，4]。BillorthⅠ式吻合手術操作難度相對較低，但易出現堿性膽汁反流等并發癥；Roux-en-Y吻合雖然可以降低堿性膽汁反流的發生，但它不可避免地破壞了小腸的連續性，術后容易發生上腹飽脹、腹痛、惡心、嘔吐甚至營養不良，胃糞石形成等 Roux-en-Y 滯留綜合征[8]，BillorthⅡ式吻合在遠端胃癌根治術中的應用較為廣泛，術后也常會出現吻合口狹窄、瘺、出血、堿性膽汁反流、十二指腸殘端瘺等，其中堿性反流性胃炎為最常見的并發癥，Billorth于1985年就已經發現這一并發癥，當時采用內翻縫合法關閉輸入袢，在輸入袢與輸出袢之間作側側吻合的方式來治療，但療效不滿意。自1985年BillorthⅡ式吻合應用以來，有很多改良術式的相應報道。

筆者認為BillorthⅡ式吻合+Braun 式吻合可有效地減輕堿性反流性胃炎的發生。遠端胃癌根治術后，胃幽門功能受損，喪失了幽門括約肌的收縮功能，導致膽汁、胰液、十二指腸液反流，破壞胃黏膜屏障，引起胃黏膜充血、水腫、炎癥、糜爛等病變，出現上腹部燒灼疼痛等不適癥狀，長期以來殘胃癌發生概率明顯增加。加上Braun 式吻合后，膽汁、胰液可直接通過側側吻合口流入空腸遠端，流經胃-空腸吻合口的膽汁量顯著減少，同時側側吻合也在一定程度上起到貯袋作用，減少胃內食物、膽汁的停留時間，預防和降低了反流性胃炎和吻合口潰瘍的發生。上面提到的Billorth采用內翻縫合法關閉輸入袢，在輸入袢與輸出袢之間作側側吻合的方式來解決反流癥狀，雖然減少了膽汁反流，但增加了膽汁等在殘胃內停留的時間，所以效果不佳。另一方面，增加Braun 式吻合可降低十二指腸殘端內的壓力，為十二指腸殘端愈合創造了有利條件，大大減少了十二指腸殘端破裂的可能。Braun吻合操作相對簡單，證明腹腔鏡下吻合器完成Braun吻合的時間大約20 min，完成Braun吻合的同時并未增加出血、吻合口瘺狹窄等的概率。說明只要操作規范得當，增加Braun吻合不會增加手術的難度和相關風險。但有報告指出增加Braun吻合會增加腸套疊發生的概率[9]。在操作中只要注意預防，使吻合口的長度不過大，一般4～5 cm，這種并發癥出現的概率是很低的。

由于Braun吻合操作簡單，不會增加術中風險，并能有效降低堿性反流性胃炎和十二指腸殘端破裂等并發癥，減少患者住院時間，所以值得臨床推廣。

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