關節鏡微創與切開復位內固定治療髕骨橫形骨折比較

楊良鎖，彭高峰，李玉杰 ，李曉文，郭小奇

(1.漯河市舞陽縣人民醫院骨病科，河南 漯河 462400；2.漯河市骨科醫院關節外科，河南 漯河 462000)

髕骨骨折是人體常見的下肢骨折之一，多由高能量的交通傷或跌倒傷所致[1]，目前主要的治療手段為手術治療[2]。傳統開放手術方式雖然效果顯著，但是創傷大、出血多，關節面復位不能直視下進行，常合并切口感染、髕股關節炎、瘢痕攣縮等，導致術后膝關節疼痛、功能受限[3]。我們采用關節鏡直視下閉合復位經皮空心釘張力帶內固定治療髕骨橫形骨折，觀察其與常規切開復位內固定術的療效區別。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 篩選標準 納入標準：年齡20～75歲，經過X線、CT和MRI檢查明確為髕骨橫形骨折。排除標準：髕骨粉碎性骨折、開放性髕骨骨折、脛骨平臺、股骨髁骨折及交叉韌帶損傷，患有嚴重心腦血管疾病、肺部感染的手術禁忌證者。

1.2 一般資料 回顧分析2012年1月至2016年5月收治的57例髕骨橫形骨折患者，根據手術方式分為關節鏡組與常規手術組，關節鏡組在關節鏡直視下行經皮微創空心釘張力帶內固定術，常規組行手術切開復位空心釘張力帶內固定術，兩組手術均在仰臥位大腿近端綁止血帶、腰硬聯合麻醉下行手術治療。關節鏡組30例，其中：男17例，女13例；年齡22～71歲，平均(45.41±13.85)歲；交通傷16例，摔傷14例。常規手術組27例，其中：男15例，女12例；年齡21～72歲，平均(45.17±14.21)歲；交通傷14例，摔傷13例。兩組性別、年齡、受傷情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術方法

1.3.1 關節鏡組 分別取前外側、前內側兩個手術切口，長約0.5 cm，用直鉗擴口至關節腔，植入關節鏡及刨刀清除關節腔內的大量瘀血、血凝塊，探查脛骨、股骨關節面及半月板和交叉韌帶情況。若無異常膝關節處于伸直位，轉動關節鏡鏡頭，顯露髕骨骨折斷端，用刨刀清除骨折斷端間隙的血凝塊及骨碎屑，調整注水量使關節腔壓力降低，用兩把布巾鉗經皮夾持骨折兩端的骨折塊，關節鏡直視下復位骨折。關節面復位滿意后，再用一把大巾鉗經皮夾持髕骨上下極臨時固定骨折，膝關節屈曲30°[4]。用2枚直徑2 mm的克氏針縱穿固定骨折，退出關節鏡治療巾覆蓋術區，在C型臂X線機透視下了解克氏針的位置并及時調整。克氏針位置滿意后，再髕骨下極克氏針入口處分別切約0.5 cm的兩個切口，用空心鉆沿克氏針鉆孔，植入長短合適直徑為3.5 mm的空心釘2枚，拔出克氏針，利用硬膜外麻醉導針將不銹鋼絲作“8”字形捆扎固定[5]。再次植入關節鏡，探查見關節面復位良好，骨折無開裂，反復沖洗關節腔后，抽吸關節沖洗液退出關節鏡，全層縫合切口，無菌敷料加壓包扎，松止血帶。

1.3.2 常規手術組 取膝關節前方正中切口，長約12 cm，逐層切開皮膚、皮下組織進深筋膜，縱行切開分離股四頭肌擴張部及骨膜，清除關節腔內瘀血及血凝塊，生理鹽水沖洗，布巾鉗復位骨折，2枚直徑2 mm克氏針臨時固定骨折，用食指觸摸髕骨關節面復位良好，沿克氏針植入長短合適直徑為3.5 mm空心釘2枚，拔出克氏針，利用硬膜外麻醉導針將不銹鋼絲作“8”字形捆扎固定，活動膝關節見內固定牢固無松動、無異響，膝關節活動好，沖洗術區，修補橫行斷裂的股四頭肌擴張部，逐層關閉切口，無菌敷料加壓包扎，松止血帶。

1.4 術后處理 術后患肢抬高，空氣壓力波每日2次預防下肢深靜脈血栓形成，術后第2天股四頭肌進行等長收縮功能鍛煉，術后1周膝關節屈伸功能鍛煉，扶雙拐帶膝部可調節支具(0°伸膝位，活動范圍0～20°)下床行走，12周去除支具；術后14 d拆線。

1.5 術后疼痛及療效評價 術后采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[6]對兩組患者術后24 h的疼痛感進行評分。術后3 d、1個月、3個月、6個月復查膝關節X線片，動態觀察隨訪兩組骨折愈合情況及時間。術后6個月按Bostman髕骨骨折功能評分對患者進行療效評價[7-8]：運動范圍(6分)、疼痛(6分)、工作(4分)、肌萎縮(4分)、輔助物(4分)、積液(2分)、打軟腿(2分)、爬樓梯(2分)。滿分30分，28～30分為優、20～27分為良、<20分為差。

1.6 統計學處理 采用SPSS23.0統計軟件對所有數據進行統計分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般結果 57例患者均獲得6～18個月的隨訪，平均13個月，兩組患者術后切口愈合良好，無內固定引起的滑囊炎、退釘、感染等并發癥。

2.2 骨折愈合情況及術后VAS評分 術后復查X線片。57例患者骨折均愈合良好，關節鏡組骨折愈合時間較常規手術組短，術后VAS評分低于常規手術組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組骨折愈合時間及VAS評分的比較

2.3 Bostman功能評分 術后按Bostman功能評分對所有患者進行評分，兩組功能評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，關節鏡組優于常規手術組，見表2。

表2 兩組Bostman功能評分的比較

注：1)與常規組比較χ2=5.24，P<0.05

3 討 論

髕骨骨折常累及到關節面，保守治療骨折復位不理想，易致畸形愈合或不愈合，故首選手術治療。常規手術治療為切開復位固定術，但復位髕骨關節面是用手觸摸或X線透視了解復位情況，而不能直視下解剖復位，愈合后關節面不平整，常引起創傷性髕股關節炎[9-10]，導致膝關節疼痛、活動受限，生活質量明顯降低。隨著關節鏡技術的不斷發展與提升，以及微創理念的產生和深入性發展，關節鏡微創下診斷及治療方法已被廣泛應用于臨床工作中，由此我們產生了在關節鏡直視下復位骨折的想法。常規的開放手術后常留下瘢痕，瘢痕攣縮后易致膝關節在康復鍛煉時出現疼痛，甚至有瘢痕開裂的可能性。選擇空心釘張力帶經皮內固定，可以避免手術產生的瘢痕。

關節鏡下復位骨折需要一定的手術技巧，關節腔內沖洗液不能太多，關節內壓力應適當，否則骨折間隙積水不利于骨折的復位，可以適當放出關節沖洗液，同時調小關節鏡的進水量。復位時用兩把布巾鉗分別夾持骨折的兩部分向中間復位，關節面不夠平正時可以加膝部外側切口，用一手術刀柄在髕骨關節面下作為支撐點，墊平關節面，然后再用一把巾鉗縱行夾持髕骨上下極，從而起到臨時固定骨折的作用。在用克氏針固定髕骨時，膝關節要屈曲約30°，這樣便于克氏針打入，同時克氏針要垂直穿過骨折線，從而使螺釘擰緊后能夠起到持續加壓作用[11]。我們用細克氏針固定骨折后，常規C型臂X線機透視，了解克氏針的位置，透視后及時調整鋼針位置，防止空心釘進入關節腔或離骨面太近。透視時我們要將測深尺放在髕骨前方，以便確定空心釘的長度，空心釘太長刺激軟組織引起滑囊炎[12]，有時還與張力鋼絲產生切割導致鋼絲斷裂，太短造成加壓力度不夠，內固定不牢固，因此要選擇長短適當的空心釘。鋼絲在穿過空心釘時，不急于拔出克氏針，將麻醉導針套入克氏針，邊退克氏針邊進鋼絲；鋼絲在骨面前方穿過時，先將麻醉導針潛行穿過，再將鋼絲穿過，無論是穿過空心釘或是骨面都要將鋼絲加壓拉緊保持張力，既讓內固定牢固又讓鋼絲緊貼骨面。術中空心釘植入后，要反復活動膝關節，以明確骨折固定的牢固程度，髕股關節是否有摩擦響聲，同時要再次關節鏡查看關節面情況，避免骨折固定不牢固造成的開裂、空心釘進入關節腔。術后為預防患者深靜脈血栓形成，給予患肢空氣壓力波預防，早期不負重情況下進行功能鍛煉。本研究患者早期下床行走膝部加戴了伸直位的可調節支具，防止患肢在負重活動時骨折塊分離或移位，有助于內固定維持骨折復位后的穩定性。

微創治療是骨科發展的趨勢之一，本研究中患者采用關節鏡直視下閉合復位經皮空心釘張力帶內固定療效滿意，與Chiang等[13]報道相一致。該法與傳統開放手術相比，具有明顯優勢，其手術無須切開剝離軟組織，創傷小，出血少，不破壞骨膜血運，利于骨折愈合，骨折愈合較常規切開快，術后患者疼痛比常規切開明顯減輕；可以用關節鏡探查明確有無合并軟骨、半月板及交叉韌帶損傷；內固定牢固可以早期功能鍛練，術后膝關節的功能優于切開手術；術后膝部不留瘢痕，美觀好看，功能鍛煉時不會因瘢痕攣縮導致疼痛，降低了術后關節強直功能受限的概率。當然也有不足之處，該法要求術者擁有熟練的關節鏡操作技術，未熟練掌握關節鏡技術的醫師難以開展；骨折分離移位導致股四頭肌擴張我們無法對此進行修補。另外本研究樣本量較少，還需多中心的大樣本量進一步研究。總之，關節鏡直視下閉合復位經皮空心釘張力帶內固定治療髕骨橫形骨折創傷小、效果滿意，術后膝關節功能恢復良好，具備關節鏡操作技術的醫師可以選擇開展。

[1]LO C Y， LUI T H， SIT Y K. Treatment of patella fracture by Claw-like shape memory alloy[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2015， 26(2)： 255-258.

[2]PETRI M， LIODAKIS E， HOFMEISTER M， et al. Operative vs conservative treatment of traumatic patellar dislocation： results of a prospective randomized controlled clinical trial[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2013， 133(2)： 209-213.

[3]SCHUETT D J， HAKE M E， MAUFFREY C， et al. Current treatment strategies for patella fractures[J]. Orthopedics， 2015， 38(6)： 377-384.

[4]顏峰，喻燦明，鄭安華.空心釘張力帶與克氏針張力帶治療老年性髕骨骨折的效果比較[J].重慶醫學，2016，45(7)：949-951.

[5]王湘江，王貴清，萬彬，等.閉合復位經皮髕骨針張力帶微創治療髕骨骨折[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志，2016，8(1)：15-19.

[6]馬碧濤，金立倫，滕蔚然，等.急慢性膝骨關節炎的紅外熱像圖特征及與VAS評分的相關性研究[J].中國中醫骨傷科雜志，2017，25(2)：28-31.

[7]BOSTMAN O， KIVILUOTO O， NIRHAMO J. Comminuted displaced fractures of the patella [J]. Injury- International Journal of the Care of the Injured， 1981， 13(3)： 196-202.

[8]賴愛寧，黃飛，王佳孜，等.兩種線纜不同內固定方法治療髕骨骨折療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28(7)：641-643.

[9]PASCARELLA F， ZIRANU A， MACCAURO G. Tibial tubercle fracture in a 14-year-old athlete with bilateral lowerpole bipartite patella and Osgood-Schlatter disease[J]. Case Rep Orthop， 2015(2)： 815061.

[10]張保健，周紅星，蘭宇斌，等.關節鏡輔助下有限切口治療髕骨骨折的療效評估[J].骨科，2016，7(2)：102-105.

[11]LARANGEIRA J A， BELLENZIER L， RIGO VDA S， et al. Vertical open patella fracture， treatment， rehabilitation and the moment to fixation[J]. J Clin Med Res， 2015， 7(2)： 129-133.

[12]LOWERY K， DEARDEN P， SHERMAN K， et al. Cadaveric analysis of capsular attachments of the distal femur related to pin and wire placement [J]. Injury， 2015， 46(6)： 970-974.

[13]CHIANG C C， HUANG C K， CHEN W M， et al. Arthroscopically assisted percutaneous osteosynthesis of displaced transverse patellar fractures with figure-eight wiring through paired cannulated screws[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2011， 131(7)： 949-954.