提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠經(jīng)陰道分娩成功率的策略探討

初國(guó)艷，李 玲，季紅霞

(東營(yíng)市利津縣第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 東營(yíng) 257447)

近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率不斷上升[1]，隨著我國(guó)單獨(dú)二胎及全面二胎政策的實(shí)施，一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)錯(cuò)誤觀念的影響，使剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)加速上升的趨勢(shì)。目前瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的主要顧慮是子宮破裂[2]，所以剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮患者再妊娠時(shí)首選剖宮產(chǎn)分娩，但這不代表瘢痕子宮不能經(jīng)陰道分娩[3]。目前對(duì)瘢痕子宮孕婦分娩方式的選擇備受重視。如何在保證母嬰安全的前提下降低瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)率，瘢痕子宮再妊娠后能否經(jīng)陰道分娩及其經(jīng)陰道分娩指征的判斷成為當(dāng)下研究的熱點(diǎn)[4-5]。本研究對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再妊娠孕婦進(jìn)行了陰道試產(chǎn)，并對(duì)最終進(jìn)行陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩的母嬰情況進(jìn)行了對(duì)比分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2016年8月在我院待產(chǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再妊娠孕婦362例，經(jīng)陰道分娩110例，經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩252例。年齡26～40歲，平均(31.74±3.62)歲；平均孕周(37.53±1.10)周。其中93例有剖宮產(chǎn)指征，269例有陰道試產(chǎn)指征。

1.2 方法

1.2.1 分娩方式的選擇 提高瘢痕子宮再妊娠后陰道分娩的成功率的策略：(1)定期舉辦孕婦學(xué)校，普及孕產(chǎn)期相關(guān)知識(shí)；(2)醫(yī)護(hù)人員對(duì)新入院孕婦進(jìn)行分娩教育，使其了解剖宮產(chǎn)分娩和陰道分娩的優(yōu)缺點(diǎn)；(3)分娩過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及相關(guān)保障措施最為關(guān)鍵，當(dāng)出現(xiàn)先兆子宮破裂或危及母嬰安全的情況時(shí)，可采取相關(guān)加快產(chǎn)程措施或行剖宮產(chǎn)以確保母嬰安全。對(duì)符合陰道分娩條件的孕婦鼓勵(lì)其首先進(jìn)行陰道試產(chǎn)，對(duì)試產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)危及母嬰安全或孕婦拒絕繼續(xù)試產(chǎn)時(shí)行剖宮產(chǎn)分娩，對(duì)不愿進(jìn)行陰道試產(chǎn)的孕婦直接進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

陰道試產(chǎn)納入條件：(1)本次妊娠與上次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔>24個(gè)月[6]；(2)原切口位于子宮下段，且為橫切口，原切口愈合良好；(3)胎兒雙頂徑<9.5 cm，預(yù)計(jì)胎兒體質(zhì)量不超過(guò)3.5 kg[7]；(4)孕婦身體健康，不存在陰道分娩禁忌證；(5)患者及家屬簽署陰道試產(chǎn)知情同意書(shū)。

1.2.2 產(chǎn)程管理 孕婦試產(chǎn)過(guò)程中做好搶救、手術(shù)、輸血等準(zhǔn)備。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心率、產(chǎn)程進(jìn)展、孕婦生命體征及子宮收縮強(qiáng)度及規(guī)律的變化，若出現(xiàn)先兆子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎位異常、頭盆不稱等可能危及母嬰健康的情況時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可采取必要措施盡快結(jié)束分娩，若估計(jì)輔助手段不能很快結(jié)束分娩時(shí)可立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，胎兒娩出后給產(chǎn)婦靜脈滴注縮宮素10 U以促進(jìn)子宮收縮、止血。

1.3 觀察指標(biāo) Apgar評(píng)分：嬰兒出生后立即進(jìn)行Apgar評(píng)分；分娩出血量：統(tǒng)計(jì)分娩過(guò)程中的出血量；并發(fā)癥：產(chǎn)后發(fā)生的與剖宮產(chǎn)相關(guān)的合并癥，如發(fā)熱、切口愈合不良、產(chǎn)褥感染、臟器損傷等；子宮復(fù)舊時(shí)間：每周應(yīng)用超聲監(jiān)測(cè)患者子宮的長(zhǎng)徑、前后徑、橫徑以確定子宮復(fù)舊時(shí)間。對(duì)產(chǎn)婦的住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 分娩方式及結(jié)果 在我院待產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦362例，其中有202例同意陰道試產(chǎn)，陰道試產(chǎn)率為75.09%；110名孕婦試產(chǎn)成功，試產(chǎn)成功率為54.46%。試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)者92例，其中38例因胎兒宮內(nèi)窘迫、子宮乏力、先兆子宮破裂(10例)等原因而行剖宮產(chǎn)分娩；54例因疼痛、孕婦缺乏信心而進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

2.2 分娩方式對(duì)母嬰的影響 剖宮產(chǎn)組胎兒1分鐘Apgar評(píng)分高于陰道分娩組，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；陰道分娩組的子宮復(fù)舊時(shí)間明顯短于剖宮產(chǎn)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；陰道分娩組的分娩出血量明顯少于剖宮產(chǎn)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；陰道分娩組的住院費(fèi)用低于剖宮產(chǎn)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者Apgar評(píng)分、分娩出血量及子宮復(fù)舊時(shí)間比較

2.3 分娩并發(fā)癥 剖宮產(chǎn)組9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥(9/110)，陰道分娩組46例患者出現(xiàn)并發(fā)癥(46/252)，剖宮產(chǎn)組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.029，P<0.05)。

3 討 論

近年來(lái)人們進(jìn)入了一個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)：剖宮產(chǎn)利于胎兒存活[8]。本研究對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再妊娠孕婦在孕期和入院時(shí)進(jìn)行了相關(guān)知識(shí)的宣教，這樣有利于提高瘢痕子宮孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的信心。在整個(gè)產(chǎn)程中我們嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母嬰的生命體征，同時(shí)準(zhǔn)備了床旁彩超，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)子宮變化，同時(shí)還做好了術(shù)前準(zhǔn)備、輸血、陰道助產(chǎn)及相關(guān)急救措施，若患者一旦出現(xiàn)子宮收縮乏力、先兆子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫等危害母嬰健康指征時(shí)，應(yīng)立即行陰道助產(chǎn)或手術(shù)結(jié)束分娩，以確保母嬰安全。本研究中并未發(fā)生子宮破裂及危及母嬰安全的事件。與剖宮產(chǎn)比較，陰道分娩出血量少、子宮復(fù)舊時(shí)間短、住院費(fèi)用低、并發(fā)癥少，試產(chǎn)失敗的主要原因是怕痛、缺乏信心、擔(dān)心出現(xiàn)意外等，說(shuō)明通過(guò)孕期教育使孕婦了解陰道分娩的優(yōu)點(diǎn)和建立信心很重要。

目前醫(yī)患矛盾突出成為剖宮產(chǎn)率居高不下的重要原因[9]，醫(yī)務(wù)人員為了減少醫(yī)患矛盾和避免瘢痕子宮破裂的發(fā)生，放寬了剖宮產(chǎn)的指征，使瘢痕子宮孕婦的陰道試產(chǎn)率呈下降趨勢(shì)[10]。孕婦及其家屬存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為剖宮產(chǎn)安全、快速、孕婦痛苦少；而陰道分娩時(shí)間長(zhǎng)，孕婦痛苦大，分娩過(guò)程中不確定因素多，容易對(duì)母嬰造成傷害。但他們并沒(méi)有意識(shí)到剖宮產(chǎn)時(shí)要承受手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)更大、并發(fā)癥更多，剖宮產(chǎn)術(shù)后早期會(huì)出現(xiàn)感染、出血、下肢靜脈栓塞、延遲愈合、腹腔臟器損傷、孕婦產(chǎn)后恢復(fù)慢等問(wèn)題[11]，其中出血最常見(jiàn)，原因主要為瘢痕愈合不佳、子宮收縮乏力、胎盤植入等。晚期還會(huì)出現(xiàn)臟器粘連、不孕不育、慢性盆腔炎、胎盤植入等并發(fā)癥[12]。本研究中剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組比較出血量大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢。

剖宮產(chǎn)率居高不下已經(jīng)成為全球性的問(wèn)題[13]。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院就號(hào)召醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高瘢痕子宮妊娠再分娩的陰道試產(chǎn)率，隨著產(chǎn)前評(píng)估手段增加，產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)水平的提高，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩已經(jīng)成為一種相對(duì)安全的分娩方式。國(guó)外相關(guān)研究表明，對(duì)于子宮下段橫切口的瘢痕子宮再妊娠的孕婦，若本次妊娠不存在前次剖宮產(chǎn)的指征，剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠孕婦與前次經(jīng)陰道分娩的孕婦具有相同的陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。陰道分娩主要是為了避免手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，同時(shí)還可預(yù)防再次妊娠時(shí)前置胎盤、子宮破裂等情況的出現(xiàn)。雖然瘢痕子宮進(jìn)行陰道試產(chǎn)存在子宮破裂的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但只要嚴(yán)格把握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，可有效提高瘢痕陰道分娩的成功率，切實(shí)保護(hù)母嬰的安全，有利于減輕患者負(fù)擔(dān)，更好地配置醫(yī)療資源。

[1]孫楊芳，吳明輝.132例瘢痕子宮分娩結(jié)局及相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2008，17(9)：687-688.

[2]申恒春.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠93例分娩方式探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29(3)：234-236.

[3]GHAHIRY A， REZAEI F， KHOUZANI R K. Comparative analysis of long-term outcomes of Misgav Ladach technique cesarean section and traditional cesarean section[J]. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research， 2012， 38(10)： 1235-1239.

[4]SENTILHES L， VAYSSIRE C， BEUCHER G， et al. Delivery for women with a previous cesarean： guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF)[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2013， 170(1)： 25-32.

[5]KAYEM G， RAIFFORT C， LEGARDEUR H， et al. Specific particularities of uterine scars and their impact on the risk of uterine rupture in case of trial of labor [J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)， 2012， 41(8)： 753-771.

[6]BUJOLD E， MEHTA S H， BUJOLD C， et al. Interdelivery interval and uterine rupture[J]. Am J Obstet Gynecol， 2002， 187(5)： 1199-1202.

[7]ELKOUSY M A， SAMMEL M， STEVENS E， et al. The effect of birth weight on vaginal birth after cesarean delivery success rates[J]. Am J Obstet Gynecol， 2003， 188(3)： 824-830.

[8]BRUE L， FLAMM M D， LAWRENCE A， et al. Results of a 5 years multicenter collaborative study[J]. Obstet Gynecol， 2010， 76(5)： 650-651.

[9]HOMER C S， BESLEY K， BELL J， et al. Does continuity of care impact decision making in the next birth after a caesarean section (VBAC)? a randomised controlled trial[J]. BMC Pregnancy Childbirth， 2013， 13(13)： 140.

[10]HOMER C S， JOHNSTON R， FOUREUR M J. Birth after caesarean section： changes over a nine-year period in one Australian state[J]. Midwifery， 2011， 27(2)： 165-169.

[11]LYDON-ROCHELLE M T， CAHILL A G， SPONG C Y. Birth after previous cesarean delivery： short-term maternal outcomes[J]. Semin Perinatol， 2010， 34(4)： 249-257.

[12]SILVER R M. Delivery after previous cesarean： long-term maternal outcomes[J]. Semin Perinatol， 2010， 34(4)： 258-266.

[13]QUEENAN J T. How to stop the relentless rise in cesarean deliveries[J]. Obstet Gynecol， 2011， 118(2 Pt 1)： 199-200.